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Sinistralité en obstétrique : points-clés et applications en management des risques
Dans un contexte sanitaire marqué par la judiciarisation croissante des accidents médicaux, l’évolution du paradigme en santé vers le patient-centrisme influence la hausse des réclamations. Le milieu obstétrical est particulièrement concerné par le questionnement sur l’évolution de la place du patient dans les soins. Par ailleurs, dans cette discipline, l’enjeu financier est majeur pour tous. Pour illustration, le Panorama du risque médical Sham a montré qu’en 2017, 9,1 % des décisions ayant retenu une responsabilité à l’encontre des établissements de soins concernaient l’obstétrique et avaient entrainé 46,7 % du montant des coûts totaux. Cet écart de proportions est bien identifié : si les accidents sont rares en obstétrique, leurs conséquences sont malheureusement parfois dramatiques.
Nous avons donc analysé la sinistralité en obstétrique sous le versant du management des risques afin d’identifier les points critiques survenus dans les dossiers fautifs et participer à la promotion de l’amélioration de la qualité des pratiques, selon les préconisations de Gynerisq.
Etude de la sinistralité en obstétrique
Notre étude, rétrospective, a inclus 277 dossiers déclarés à Sham pendant 10 ans, pour des accidents d’obstétrique avec fort enjeu séquellaire pour le nouveau-né, incluant ainsi les enfants décédés des suites d’un accident de la naissance, ceux souffrant d’une infirmité motrice et cérébrale, comme les enfants présentant une paralysie obstétricale du plexus brachial.
Comme attendu, notre échantillon est constitué d’enfants plus fragiles que dans la population générale (Enquête Nationale Périnatale 2016) : plus de prématurés (28,8% vs 6%), plus d’enfants post-matures (21,7% vs 16,8%), plus de grossesses gémellaires (8,7% vs 1,5%). Leur naissance est pour la plupart traumatique, avec des pH et des Apgar plus bas que dans la population générale.
Dans 69% des dossiers, l’expert note un manquement (figure 1).
Cette étude permet de distinguer deux groupes d’enfants :
- Les enfants dont la naissance a été marquée par un accident aigu comme la rupture utérine ou une procidence du cordon.
- Les enfants dont la naissance n’a été accompagnée d’aucun accident aigu.
Dans le groupe des accidents aigus :
La rupture utérine est responsable d’une encéphalopathie pour 13,8%, et du décès de l’enfant dans 11,5% des cas.
Lors des tentatives d’accouchement par voie basse avec utérus cicatriciel (16,2% de patientes avec un utérus cicatriciel dans l’échantillon), le taux de rupture utérine est de 44,4% et la mortalité néonatale de 40% (vs 0,2-0,8% et 0,11% respectivement dans la population générale).
Dans le deuxième groupe d’enfants, lorsqu’il n’est pas survenu d’accident aigu :
L’expert considère qu’il y a une anomalie du rythme cardiaque fœtal non diagnostiquée, ou trop tardivement. Les évolutions technologiques seront peut-être une piste pour l’amélioration de l’analyse des tracés. En attendant leur aboutissement, des outils d’aide à l’analyse du tracé sont disponibles mais surtout il parait capital de poursuivre les efforts de formation continue des professionnels à l’analyse du tracé cardiaque fœtal.
Le défaut de communication et d’information
L’analyse des causes profondes à l’origine des manquements retenus montre qu’un problème de communication au sens large est observé dans 47,3% des cas (figure 2), ce défaut de communication atteignant 82,5% pour le groupe sans accident aigu de la naissance.
Ce défaut de communication et d’information est donc particulièrement dommageable et constitue à nos yeux un élément d’alerte majeur, en particulier lorsqu’il concerne l’interaction directe avec la patiente.
En effet, pour les jeunes parents et leur famille, le sentiment d’incompréhension mutuelle lors de l’accouchement peut faire naître une démarche de recherche de la « vérité », savoir et comprendre ce qui s’est réellement passé, et son évolution vers la plainte.
Au total, notre étude montre que la communication et l’information sont primordiales en obstétrique, vis-à-vis des patientes comme au sein de l’équipe pluridisciplinaire, et permettent de mettre en œuvre une prise en charge optimale. En effet, comment bien prendre en charge un patient si les consignes ne sont pas transmises, connues, tracées ?
Nous soutenons activement la formation au travail en équipe, notamment par la simulation et l’appui des nouvelles technologies. La valorisation du travail en équipe pluri professionnelle devrait être un objectif commun.
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