Il ruolo condiviso di Risk Manager e Medico Legale nella gestione del rischio sanitario

Nel panorama sanitario contemporaneo, la gestione del rischio e la sicurezza delle cure rappresentano temi centrali. Tra le sfide più complesse, la manifestazione dei Never Events richiama l’attenzione di amministratori, professionisti sanitari, organismi istituzionali e organismi giuridici.

A questo proposito, il Prof. Matteo Bolcato, Professore Associato di Medicina Legale e risk manager, approfondisce le implicazioni cliniche, organizzative e giuridiche di questi eventi, offrendo una riflessione sul loro significato e sulla necessità di un approccio condiviso alla prevenzione.

Prof. Bolcato, come è cambiato negli ultimi anni l’approccio alla sicurezza delle cure e alla possibilità di errore in sanità?

Il mondo sanitario risente in modo peculiare del cambiamento di mentalità avvenuto negli ultimi decenni nella popolazione. Oggi non è più accettata, sul piano umano e giuridico, la possibilità di errore nel delicato ambito della salute e dell’integrità del proprio corpo. Non è più possibile intendere la medicina senza il prioritario requisito di sicurezza: la sicurezza delle cure, come indica la Legge n. 24 del 2017, è parte costitutiva del diritto alla salute e quindi delle cure stesse.

L’ospedale non è visto solo come luogo di cura, ma anche come un ambiente sicuro e necessariamente controllato.

In questo rientra il tema dei Never Events. Nello studio “Panorama Never Events” abbiamo riportato molti dati a riguardo, lei quali elementi ritiene fondamentali per comprenderne la portata?

Indipendentemente dalla definizione usata, quando si parla di Never Events si fa riferimento a eventi che non dovrebbero mai accadere. Si tratta di incidenti gravi, spesso drammatici, che possono mettere a rischio la vita del paziente e che sono evitabili. Hanno conseguenze non solo sul piano biologico, ma anche sulla fiducia del cittadino nelle istituzioni, e spesso sono dovuti a carenze organizzative o a mancata vigilanza.

E qui entra in gioco il ruolo del Risk Manager. Secondo lei, come dovrebbe muoversi il professionista della gestione del rischio?

Per tali eventi, il Risk Manager dovrebbe – a mio modo di vedere – usare un approccio “clinico” e considerare i Never Events come campanelli d’allarme. Non si tratta di semplici errori umani, ma della spia di un sistema che non ha funzionato: protocolli non rispettati o da perfezionare, checklist dimenticate, comunicazione poco chiara tra i professionisti, formazione insufficiente. Ogni evento è come una patologia: è necessario osservare, analizzare e comprendere le cause profonde, per poi adottare la giusta “terapia”. In particolare, vanno riviste le procedure di sicurezza, introdotte barriere aggiuntive e promossa una formazione continua sui grandi temi del rischio – infezioni, cadute, sala operatoria – ma anche sugli aggiornamenti operativi specifici all’interno di ogni struttura.

Quali sono le implicazioni medico-legali dei Never Events?

Dal punto di vista del medico legale, i Never Events assumono rilievo particolare perché configurano responsabilità professionale. Trattandosi di eventi ritenuti “non accettabili”, la loro occorrenza può facilmente costituire un giudizio di malpractice. Il medico legale sottolinea l’importanza di una gestione post-evento corretta, che includa la disclosure al paziente, la raccolta della documentazione clinica e la segnalazione obbligatoria agli organismi competenti.

Come possono le diverse figure professionali collaborare per ridurre questi eventi?

Il Risk Manager e il medico legale condividono lo stesso obiettivo: ridurre al minimo il verificarsi dei Never Events. Il primo lo fa attraverso un approccio preventivo e organizzativo; il secondo, attraverso il rispetto delle regole deontologiche, giuridiche e probatorie. Dall’errore dobbiamo imparare: non dovremmo considerarli solo “brutte storie”, ma occasioni di analisi e miglioramento. Come in medicina, anche in questi casi serve studiare, correggere e misurare i risultati nel tempo. La finalità ultima è duplice: la sicurezza del paziente e la credibilità del sistema sanitario.

Che tipo di riflessione ritiene importante lasciare rispetto ai Never Events in sanità?

I Never Events costituiscono una sfida cruciale per la sanità moderna. La loro rarità non ne attenua la gravità: ogni episodio rappresenta un fallimento sistemico che richiede analisi, trasparenza e azioni correttive immediate. La medicina legale, integrando prevenzione e responsabilità, svolge un ruolo fondamentale nel trasformare questi eventi da tragedie individuali a occasioni di crescita per l’intera organizzazione sanitaria.