Never Events in sanità: cosa sono, perché accadono e come prevenirli
La sicurezza del paziente è oggi uno dei cardini delle politiche sanitarie europee. Nonostante l’evoluzione delle tecnologie e dei modelli organizzativi, in ospedale possono ancora verificarsi eventi avversi gravi, del tutto evitabili, noti come Never Events: letteralmente, eventi che non devono accadere.
Si tratta di situazioni rare ma ad altissimo impatto clinico, organizzativo, economico e reputazionale, perché segnalano criticità profonde nei processi di sicurezza e nella gestione del rischio clinico.
Il nuovo Panorama Never Events in Europa 2025 di Relyens analizza oltre 10.000 sinistri e 339 eventi totalmente prevenibili registrati in Francia, Italia, Spagna e Germania, offrendo una fotografia aggiornata delle principali vulnerabilità e delle aree di miglioramento nei sistemi sanitari europei.
Scarica lo studioCosa sono i Never Events in sanità
I Never Events sono eventi avversi gravi, riconoscibili e teoricamente evitabili attraverso l’applicazione coerente delle raccomandazioni e delle pratiche di sicurezza.
Rientrano tra gli eventi avversi ospedalieri, ma se ne distinguono per una caratteristica chiave: non dovrebbero mai verificarsi, data la loro chiara prevedibilità.
Tra gli esempi più frequenti emergono:
- interventi effettuati su lato, organo o livello errato;
- materiale chirurgico lasciato nel sito operatorio;
- impianto di protesi non idonee;
- errori gravi di medicazione;
- errori nei processi di identificazione del paziente (inclusa la corretta etichettatura di campioni e materiali).
Sono eventi rari, ma ogni episodio rappresenta una falla sistemica: un punto critico in cui processi, comunicazione, verifica e coordinamento non hanno funzionato.
Never Events in Europa: numeri, trend e aree di rischio
Dall’analisi dei casi del Panorama emerge un dato significativo: l’84% dei Never Events avviene durante procedure programmate, non in condizioni di emergenza.
Questo evidenzia come anche i contesti più controllati possano essere vulnerabili, soprattutto quando routine e automatismi indeboliscono l’attenzione ai passaggi critici.
Le tipologie più ricorrenti sono:
- materiale dimenticato: 35%
- ustioni del paziente: 20%
- protesi o impianti non idonei: 17%
- errori procedurali (inclusi errori di lato): 16%
- errori di medicazione: 10%
- errori di identificazione: 2%
Questi numeri confermano che la prevenzione non può basarsi solo su protocolli scritti: occorre un sistema di sicurezza capace di intercettare deviazioni, distrazioni, sovraccarichi cognitivi e mancanze di coordinamento lungo l’intero percorso clinico.
Never Events: quando accadono e quali conseguenze generano
Gli esempi raccolti nel Panorama mettono in luce l’impatto potenzialmente gravissimo di questi eventi:
- una garza lasciata in addome a fine intervento;
- una protesi d’anca di misura errata, impiantata senza verifica adeguata;
- un’ustione provocata da un bisturi elettrico;
- un intervento chirurgico eseguito sul lato sbagliato;
- un farmaco somministrato per scambio involontario di fiale.
Le conseguenze possono includere infezioni, reinterventi, danni permanenti e, nei casi più severi, il decesso.
Ogni Never Event è quindi un segnale d’allarme che riguarda non solo l’atto clinico in sé, ma la struttura nel suo insieme.
Le specialità chirurgiche più esposte
La chirurgia – in particolare ortopedia – concentra la maggior parte dei Never Events analizzati.
Le ragioni sono diverse:
- uso intensivo di impianti e protesi;
- procedure complesse e spesso di lunga durata;
- presenza di molteplici professionisti coinvolti;
- rischio elevato di errori di lato o posizionamento.
Anche ginecologia/ostetricia, chirurgia viscerale e chirurgia plastica mostrano un’incidenza rilevante.
In questi contesti, checklist, standardizzazione delle procedure e audit periodici rappresentano strumenti fondamentali per ridurre il rischio.
La gestione dei Never Events: il ruolo del risk manager
La prevenzione e la gestione efficace dei Never Events richiedono un approccio sistemico e non episodico.
Il risk manager svolge un ruolo strategico nel:
- identificare e analizzare i rischi lungo il percorso del paziente;
- favorire sistemi di segnalazione non punitiva;
- coordinare audit e revisioni dei casi;
- definire indicatori e metriche di monitoraggio;
- supportare la governance nel tradurre i dati in decisioni;
- promuovere una cultura della sicurezza trasversale.
Laddove il timore di segnalare rappresenta una barriera culturale ancora significativa, il risk manager diventa una figura chiave per sostenere i professionisti e guidare l’organizzazione verso modelli più maturi di gestione del rischio.
Linee guida e best practice: cosa funziona davvero
Dal Panorama emergono alcune raccomandazioni operative che si sono dimostrate efficaci:
- Segnalazione strutturata e non punitiva
È il presupposto per far emergere gli errori e imparare da essi.
- Checklist integrate e discusse in team
Non semplici moduli da compilare, ma strumenti condivisi nei momenti critici del percorso operatorio.
- Barriere tecnologiche intelligenti
Soluzioni digitali di supporto alle decisioni aiutano a intercettare incoerenze, scambi o omissioni.
- Formazione continua sui rischi clinici
Sulla comunicazione, sui bias cognitivi, sulla gestione del carico di lavoro.
- Feedback e trasparenza
Condividere le lezioni apprese significa costruire una cultura di sicurezza vera, non solo dichiarata.
Prevenzione dei Never Events: un approccio sistemico
Prevenire i Never Events significa lavorare su più livelli contemporaneamente:
- processi chiari e condivisi;
- coordinamento tra professionisti e unità operative;
- indicatori e sistemi di monitoraggio affidabili;
- governance attenta al miglioramento continuo.
La gestione del rischio clinico, dunque, non è solo applicazione di procedure: è capacità di apprendere, evolvere, integrare buone pratiche nella quotidianità.
I Never Events sono una lente che permette alle strutture di individuare vulnerabilità e ripensare i propri sistemi di sicurezza.
Investire nella cultura del rischio, nella formazione, nella trasparenza e nell’analisi sistemica degli eventi significa proteggere pazienti e professionisti e costruire una sanità più affidabile e sostenibile.
Relyens supporta le strutture sanitarie attraverso dati, competenze e strumenti concreti, per rendere la sicurezza del paziente un obiettivo realmente condiviso.
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