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Cogestione sinistri, conciliazione e risarcimento danni: l’alleanza tra sanità e assicurazione con sistema misto della regione piemonte
Dal meccanismo del drop down alla prassi della conciliazione, dalla relazione medico-paziente come strumento di risk management allo scambio di competenze nel CVS: in questa intervista al dott. Fabrizio Ferrando, Direttore SC Processi Amministrativi Generali e di Approvvigionamento, approfondiremo l’esperienza dell’Azienda Ospedaliera di Alessandria al fianco di Relyens.
Gestione sinistri, qual è il legame tra sanità e assicurazione?
“Dal 2005 la Regione Piemonte ha adottato un sistema assicurativo misto che prevede, assieme al tradizionale trasferimento del rischio a un assicuratore, la costituzione per ciascuna annualità assicurativa di un fondo regionale unico per la liquidazione dei sinistri rientranti in franchigia. Ciò significa che ogni singola Asl piemontese si confronta con le stesse regole e lo stesso interlocutore. A questo sistema si è aggiunta, dal 2017, in coincidenza con l’aggiudicazione della polizza RCT/O regionale a Sham (ora gruppo Relyens), la reintroduzione del meccanismo del drop down”.
Come funziona il meccanismo del drop down nella gestione sinistri?
“Prima dell’arrivo di Relyens, la gestione dei claim era separata: quelli al di sotto della franchigia venivano gestiti dall’Azienda sanitaria, con il supporto di un loss adjuster esterno e l’acquisizione di un parere obbligatorio, ma non vincolante, dei Comitati Gestioni Sinistri sovrazonali; quelli al di sopra, dall’assicuratore
Il processo prevedeva poche occasioni di confronto. Ciò è cambiato con la reintroduzione del drop down nel 2017 e la previsione di un sistema di cogestione dei sinistri, ad eccezione dei soli sinistri di importo non superiore a € 5.000,00 interamente a carico di ciascuna Azienda, sia nella gestione che nella liquidazione”.
Gestione dei sinistri e drop down in assicurazione, cosa è cambiato con l’arrivo di Relyens
“Relyens è un interlocutore assicurativo che dedica grande attenzione alla prevenzione del rischio a fianco della gestione dei sinistri. I due processi, si può dire, si rafforzano a vicenda quando lo scambio di informazioni e il confronto tra assicurato e assicuratore sono fluidi e frequenti. La mitigazione del rischio – tratta anche dalle lezioni della gestione sinistri – è un traguardo per la sicurezza dei pazienti. Meno richieste di risarcimenti significano, infatti, non solo meno spese per la sanità pubblica, ma sono un’indicazione che gli eventi avversi stanno diminuendo; cosa che, sia in Piemonte che a livello nazionale, sta effettivamente accadendo dopo il picco del 2015/16: un indizio – è l’auspicio di molti addetti al settore – che la legge Gelli-Bianco e gli investimenti in prevenzione cominciano a produrre un impatto quantificabile.
Ma cosa prevede nel dettaglio il drop down?
“All’esaurirsi del Fondo regionale dedicato al pagamento dei risarcimenti al di sotto della franchigia – al momento pari a 27 milioni di euro per tutto il Piemonte nell’anno di riferimento –, l’assicurazione è operante, nei limiti del massimale aggregato annuo previsto in polizza, per tutti gli ulteriori sinistri RCT aperti che saranno definiti con oneri a carico dell’assicuratore, con la sola applicazione della franchigia fissa e frontale di 5.000,00 euro a carico dell’Azienda sanitaria”.
Nei programmi assicurativi precedenti, escluso un periodo assicurativo agli esordi del programma regionale, una volta eroso integralmente il fondo regionale tutti gli oneri ricadevano sulle singole aziende sino al limite della franchigia.
“Questo meccanismo ha come effetto quello di esporre in prospettiva l’assicuratore a un maggiore rischio: mediamente, infatti, il fondo regionale si esaurirsce nell’arco di 6/8 anni e i sinistri ancora pendenti sono tendenzialmente quelli più consistenti e spesso associati a contenziosi legali. Dunque, il tutto si riequilibra con un sistema di cogestione dei sinistri nel quale assicuratore e assicurato sono reciprocamente coinvolti.
Soprattutto l’assicuratore è costantemente interessato nella gestione dei sinistri minori in fase di apertura, in fase di apposizione delle riserve, nella valutazione del sinistro in CGS e anche nella fase di prevenzione del rischio.
Per la mia esperienza personale, l’approccio di Relyens rende il Gruppo particolarmente ben predisposto a fare fronte a questo nuovo scenario”.
La mitigazione del rischio è un traguardo per la sicurezza dei pazienti.
Come si svolge la cogestione dei sinistri sanitari assieme a Relyens?
“La cogestione si sviluppa attraverso il confronto e la condivisione delle competenze nel Comitato Gestione Sinistri. Nel caso di richieste al di sotto della franchigia è l’ospedale a istruire la pratica con i propri uffici interni.
Nel caso di eventi di importo superiore alla franchigia, o comunque che presentino una quantificazione del danno permanente superiore al 50%, nei baby case e negli eventi per i quali il sinistro è aperto a seguito di avvio di una indagine penale, è l’assicuratore a guidare il processo
A rimanere costante, però, è la stratificazione dei pareri e delle analisi multidisciplinari che avviene nel CGS e dai quali emerge la decisione di transare o resistere alla richiesta. C’è un vero scambio di competenze che rende struttura ospedaliera e assicurazione più ricche e preparate per capire l’orizzonte nel quale opera la controparte”.
Sanitari e transazione conciliativa: cosa è cambiato?
“La prima preoccupazione di un terapeuta implicato in una richiesta di risarcimento è contribuire alla ricostruzione dell’evento perché sono forti il coinvolgimento emotivo e il senso di responsabilità. La collaborazione di medici, infermieri e tecnici, perciò, è sempre molto alta.
Meno pronunciata è la disponibilità a riconoscere un errore, anche se va detto che le scelte vengono sempre fatte in scienza e coscienza e, spesso, un esito diverso da quello atteso non è riconducibile a una colpa o mancanza individuale.
Da parte dell’Azienda Ospedaliera, cerchiamo di preparare i dipendenti all’eventualità di un avviso di garanzia e di un claim;eventualità che purtroppo, ritengo essere altamente probabile per i professionisti sanitari, soprattutto nelle specialità storicamente più a rischio come aree chirurgiche, aree emergenza/urgenza e via dicendo.
In definitiva, sebbene non sempre venga accolta con favore da parte del sanitario, la decisione di transigere è una scelta aziendale sempre motivata nell’ottica di ridurre il rischio di un contenzioso che potrebbe avere riflessi economici e di immagine ben peggiori”.
Quali sono i vantaggi della conciliazione e qual è la strategia dell’AO di Alessandria?
“Noi cerchiamo di essere, innanzitutto, tempestivi, per diversi motivi.
Il primo è la considerazione del piano emotivo: un paziente che abbia – o sia convinto di aver – subito un danno, ha diritto a una risposta rapida. Molti pazienti, inoltre, non cercano solo il riconoscimento economico, ma anche quello ‘morale’: veder riconosciuta la loro sofferenza.
È possibile chiudere la transazione, anche in casi difficili, venendosi reciprocamente incontro. Qualora vi siano i presupposti, la transazione conciliativa – sia stragiudiziale che all’interno di un procedimento – è una soluzione win-win: fa risparmiare l’Azienda, ma risparmia anche al paziente un lungo e faticoso iter. A beneficiare è, infine, la fiducia tra cittadino e sistema sanitario. Una fiducia nella quale bisogna investire – come la AO di Alessandria invita a fare nella sua formazione – attraverso una buona comunicazione medico-paziente; un elemento che riduce a priori la probabilità di una richiesta di risarcimento”.
A fronte di questi vantaggi, la domanda che sorge è se i dipendenti pubblici che optano per la conciliazione si sentano tutelati quando si assumono la responsabilità di transare. Come è cambiata la situazione da questo punto di vista?
“La nostra responsabilità non è cambiata molto. Le ultime modifiche normative in materia di mediazione hanno ribadito che il dipendente pubblico risponda solo per dolo e colpa grave. La multidisciplinarietà del CGS, alle cui riunioni partecipano l’assicuratore e il broker assicurativo, costituisce un fondamentale momento di confronto e di crescita attraverso la stratificazione di pareri qualificati che consentono di formulare una proposta di transazione o di reiezione con una motivazione solida e articolata. Di fatto, essendo una scelta discrezionale, la Corte dei conti si astiene dal metterla in discussione a meno che non si tratti di casi con una palese incongruità nella motivazione e/o nell’entità del risarcimento. Anche in caso di transazioni difficili e cospicue, il dipendente pubblico si tutela grazie alla bontà e ragionevolezza della motivazione.
La media delle richieste di risarcimento della nostra Azienda è di circa 40 all’anno e circa una metà viene accolta. Di quelle respinte, si tratta in alcuni casi di richieste poco motivate o con fine prettamente speculatorio e non hanno seguito. In altri, la vertenza prosegue fino al giudizio con esiti alterni. È verosimile ipotizzare un incremento nelle transazioni conciliative in futuro perché rappresentano, in diverse circostanze, la soluzione più conveniente sotto molteplici punti di vista.
Ad esempio in materia di infezioni nosocomiali che costituiscono uno dei claim più frequenti ed in continua crescita, i criteri recentemente elaborati dalla giurisprudenza della Corte di Cassazione rendono estremamente complesso per le aziende sanitarie riuscire a fornire la prova liberatoria richiesta ossia dimostrare di aver posto in essere nel caso specifico tutte le misure possibili per impedire l’infezione. Questo comporterà inevitabilmente un approccio diverso da parte delle aziende nella gestione di questa tipologia di claim più orientata alla transazione”.
Per approfondire il caso della Regione Piemonte, leggi l’intervista a Marta Ravotto, Loss Adjuster e membro dei Comitati Valutazioni Sinistri.
