Never Events in sanità: cosa sono, perché accadono e come prevenirli

La sicurezza del paziente è oggi uno dei cardini delle politiche sanitarie europee. Nonostante l’evoluzione delle tecnologie e dei modelli organizzativi, in ospedale possono ancora verificarsi eventi avversi gravi, del tutto evitabili, noti come  Never Events: letteralmente, eventi che non devono accadere.
Si tratta di situazioni rare ma ad altissimo impatto clinico, organizzativo, economico e reputazionale, perché segnalano criticità profonde nei processi di sicurezza e nella gestione del rischio clinico.

Cosa sono i Never Events in sanità

I Never Events sono eventi avversi gravi, riconoscibili e teoricamente evitabili attraverso l’applicazione coerente delle raccomandazioni e delle pratiche di sicurezza.
Rientrano tra gli eventi avversi ospedalieri, ma se ne distinguono per una caratteristica chiave:  non dovrebbero mai verificarsi, data la loro chiara prevedibilità.
Tra gli  esempi più frequenti  emergono:

• interventi effettuati su lato, organo o livello errato;
• materiale chirurgico lasciato nel sito operatorio;
• impianto di protesi non idonee;
• errori gravi di medicazione;
• errori nei processi di identificazione del paziente (inclusa la corretta etichettatura di campioni e materiali).

Sono eventi rari, ma  ogni episodio rappresenta una falla sistemica: un punto critico in cui processi, comunicazione, verifica e coordinamento non hanno funzionato.

Never Events in Europa: numeri, trend e aree di rischio

Dall’analisi dei casi del Panorama emerge un dato significativo:  l’84% dei Never Events avviene durante procedure programmate, non in condizioni di emergenza.
Questo evidenzia come anche i contesti più controllati possano essere vulnerabili, soprattutto quando routine e automatismi indeboliscono l’attenzione ai passaggi critici.

Le tipologie più ricorrenti sono:

• materiale dimenticato: 35%
• ustioni del paziente: 20%
• protesi o impianti non idonei: 17%
• errori procedurali (inclusi errori di lato): 16%
• errori di medicazione: 10%
• errori di identificazione: 2%

Questi numeri confermano che la prevenzione non può basarsi solo su protocolli scritti: occorre un sistema di sicurezza capace di intercettare deviazioni, distrazioni, sovraccarichi cognitivi e mancanze di coordinamento lungo l’intero percorso clinico.

Never Events: quando accadono e quali conseguenze generano

Gli esempi raccolti nel Panorama mettono in luce l’impatto potenzialmente gravissimo di questi eventi:

• una garza lasciata in addome a fine intervento;
• una protesi d’anca di misura errata, impiantata senza verifica adeguata;
• un’ustione provocata da un bisturi elettrico;
• un intervento chirurgico eseguito sul lato sbagliato;
• un farmaco somministrato per scambio involontario di fiale.

Le conseguenze possono includere  infezioni, reinterventi, danni permanenti  e, nei casi più severi, il decesso.
Ogni Never Event è quindi un segnale d’allarme che riguarda non solo l’atto clinico in sé, ma la struttura nel suo insieme.

Le specialità chirurgiche più esposte

La chirurgia – in particolare  ortopedia  – concentra la maggior parte dei Never Events analizzati.
Le ragioni sono diverse:

• uso intensivo di impianti e protesi;
• procedure complesse e spesso di lunga durata;
• presenza di molteplici professionisti coinvolti;
• rischio elevato di errori di lato o posizionamento.

Anche  ginecologia/ostetricia, chirurgia viscerale e chirurgia plastica mostrano un’incidenza rilevante.
In questi contesti, checklist, standardizzazione delle procedure e audit periodici rappresentano strumenti fondamentali per ridurre il rischio.

La gestione dei Never Events: il ruolo del risk manager

La prevenzione e la gestione efficace dei Never Events richiedono un approccio sistemico e non episodico.
Il  risk manager  svolge un ruolo strategico nel:

• identificare e analizzare i rischi lungo il percorso del paziente;
• favorire sistemi di segnalazione non punitiva;
• coordinare audit e revisioni dei casi;
• definire indicatori e metriche di monitoraggio;
• supportare la governance nel tradurre i dati in decisioni;
• promuovere una cultura della sicurezza trasversale.

Laddove il timore di segnalare rappresenta una barriera culturale ancora significativa, il  risk manager  diventa una figura chiave per sostenere i professionisti e guidare l’organizzazione verso modelli più maturi di gestione del rischio.

Linee guida e best practice: cosa funziona davvero

Dal Panorama emergono alcune raccomandazioni operative che si sono dimostrate efficaci:

• Segnalazione strutturata e non punitiva

È il presupposto per far emergere gli errori e imparare da essi.

• Checklist integrate e discusse in team

Non semplici moduli da compilare, ma strumenti condivisi nei momenti critici del percorso operatorio.

• Barriere tecnologiche intelligenti

Soluzioni digitali di supporto alle decisioni aiutano a intercettare incoerenze, scambi o omissioni.

• Formazione continua sui rischi clinici

Sulla comunicazione, sui bias cognitivi, sulla gestione del carico di lavoro.

• Feedback e trasparenza

Condividere le lezioni apprese significa costruire una cultura di sicurezza vera, non solo dichiarata.

Prevenzione dei Never Events: un approccio sistemico

Prevenire i Never Events significa lavorare su più livelli contemporaneamente:

• processi chiari e condivisi;
• coordinamento tra professionisti e unità operative;
• indicatori e sistemi di monitoraggio affidabili;
• governance attenta al miglioramento continuo.

La  gestione del rischio clinico, dunque, non è solo applicazione di procedure: è capacità di apprendere, evolvere, integrare buone pratiche nella quotidianità.

I Never Events sono una lente che permette alle strutture di individuare vulnerabilità e ripensare i propri sistemi di sicurezza.
Investire nella cultura del rischio, nella formazione, nella trasparenza e nell’analisi sistemica degli eventi  significa proteggere pazienti e professionisti e costruire una sanità più affidabile e sostenibile.