Entrevista Dr. Arimany-Manso

Según su experiencia en el ámbito de la medicina legal y forense, ¿cómo evalúa el concepto de «Never Event» tal y como se define en este panorama europeo, y cuáles son los elementos clave para que esta definición tenga un impacto en las organizaciones sanitarias?

El término Never Event (NE), entendido como “evento que nunca debería ocurrir”, fue acuñado en 2001 por Ken Kizer, médico y exdirector ejecutivo del National Quality Forum (NQF), para referirse a errores médicos especialmente graves que, por su naturaleza, deberían ser completamente evitables. Con el tiempo, este concepto ha evolucionado y se ha ampliado para incluir eventos adversos que cumplen tres características fundamentales: son inequívocos (claramente identificables y medibles), graves (asociados a muerte o discapacidad significativa) y, en la mayoría de los casos, prevenibles.

Inicialmente, la definición de Never Event se centraba en situaciones paradigmáticas, como la cirugía en el lado equivocado o la retención de material quirúrgico. No obstante, progresivamente se ha extendido para abarcar tanto complicaciones previsibles como imprevistas, siempre que exista evidencia de fallo en los sistemas de seguridad asistencial.

Desde una perspectiva europea, resulta especialmente relevante la publicación de la mutualidad aseguradora Relyens, “Panorama 2025: Never Events en Europa”, en la que se propone una lista consensuada de Never Events aplicable a distintos ámbitos asistenciales. Considerando el arraigo y la amplia experiencia de Relyens en la gestión de riesgos sanitarios a nivel europeo, este documento puede constituir una base sólida de consenso para las organizaciones sanitarias. Su valor añadido radica en la posibilidad de homogeneizar definiciones, facilitar la comparación entre sistemas, promover el aprendizaje sistémico y avanzar hacia una regulación más coherente en materia de seguridad del paciente.

En el ámbito de las distintas especialidades médicas y quirúrgicas, los eventos adversos prevenibles adquieren una relevancia crítica, dada la elevada precisión técnica inherente a la mayoría de los procedimientos. En este contexto, los Never Events más comúnmente identificados en seguridad clínica y gestión de riesgos incluyen:

• Área quirúrgica: cirugía en paciente equivocado, en órgano o lado incorrecto, procedimiento inadecuado y retención de material quirúrgico.
• Errores relacionados con la medicación: administraciónde fármacos erróneos con consecuencias graves y sobredosis evitables de medicamentos de alto riesgo.
• Eventos asistenciales graves: caídas con daño severo en pacientes hospitalizados, úlceras por presión avanzadas evitables y suicidio del paciente bajo vigilancia hospitalaria.
• Errores en dispositivos o procedimientos: conexiones erróneas de sondas o catéteres y uso de dispositivos defectuosos con resultado de daño grave.

Cabe destacar que persisten diferencias conceptuales entre diversas organizaciones internacionales -como el National Quality Forum, el National Health Service, Canadian Patient Safety Institute, Institute for Healthcare Improvement o la Joint Commission– en la definición de Never Events y eventos centinela. Estas divergencias dificultan en ocasiones la comparación de datos, el intercambio de experiencias y el aprendizaje entre sistemas sanitarios.

Desde la perspectiva de las Unidades de Gestión de Riesgos, las Áreas de Calidad y Seguridad Clínica y las Unidades hospitalarias de Medicina Legal, los Never Events deben interpretarse como indicadores de fallo sistémico grave. Se trata de hechos que exigen un análisis inmediato, exhaustivo y pormenorizado, no solo para evitar su repetición, sino también porque pueden dar lugar a reclamaciones judiciales o extrajudiciales con importantes consecuencias para las instituciones y los profesionales sanitarios.

En este sentido, la Medicina Legal y Forense, como especialidad encargada del análisis de la responsabilidad sanitaria, desempeña un papel estratégico en el abordaje de los Never Events. El estudio de los expedientes de responsabilidad profesional, los informes periciales y las resoluciones judiciales permite identificar patrones de error, deficiencias organizativas y vulnerabilidades del sistema asistencial que, si se analizan desde una perspectiva no punitiva, pueden transformarse en herramientas de aprendizaje para la seguridad clínica. La incorporación sistemática de estos datos al ciclo de mejora continua facilita la adopción de medidas preventivas más eficaces y refuerza la seguridad del paciente en el ámbito sanitario.

En conclusión, para que la definición de Never Event tenga un impacto real en las organizaciones sanitarias, resulta imprescindible una conceptualización clara y homogénea, su integración en los sistemas de gestión de riesgos, el compromiso institucional con la cultura de seguridad y la utilización de estos eventos como herramientas de aprendizaje sistémico y mejora continua.

El documento destaca que muchos «never events» se producen en contextos programados y que, en teoría, se pueden evitar si se aplican las recomendaciones de seguridad adecuadas. ¿Cuáles son las deficiencias sistémicas y organizativas que observa con mayor frecuencia?

Los denominados Never Events no responden habitualmente a una causa única ni a un error aislado. En la práctica asistencial, son el resultado de una combinación de factores multifactoriales en los que confluyen fallos organizativos, deficiencias del sistema y errores humanos, dando lugar finalmente a un daño grave para el paciente. Esta realidad se manifiesta con especial claridad en los procedimientos programados, donde, en teoría, el riesgo debería encontrarse más controlado.

Uno de los problemas más frecuentes es la aplicación insuficiente o meramente formal de las medidas de seguridad. Aunque muchos centros disponen de protocolos, procedimientos normalizados y listas de verificación, estos no siempre se utilizan de forma rigurosa, sistemática y homogénea. Cuando la estandarización existe únicamente a nivel documental, el sistema pierde una de sus principales barreras frente al error, circunstancia especialmente relevante desde la perspectiva médico-legal.

A esta situación se suma, en determinados entornos sanitarios, una cultura de seguridad todavía poco consolidada. La confianza excesiva en la rutina, la presión asistencial y la priorización de la eficiencia sobre la seguridad favorecen la normalización de desviaciones. En los actos programados, esta falsa sensación de control puede conducir a la relajación de comprobaciones esenciales.

La comunicación deficiente entre los profesionales constituye otro factor determinante. La ausencia de verificaciones conjuntas, la transmisión incompleta de la información clínica y la existencia de jerarquías rígidas dificultan la detección precoz de errores. En el análisis de los Never Events, los fallos de comunicación aparecen de forma reiterada como uno de los elementos causales más relevantes.

Asimismo, los errores en la identificación del paciente y del procedimiento continúan siendo un problema significativo, especialmente cuando los sistemas de verificación se aplican de manera automática y sin una comprobación efectiva. Este tipo de fallos se encuentra en el origen de algunos de los Never Events más conocidos, como la cirugía en el lado equivocado o en el paciente incorrecto.

Desde una perspectiva organizativa, la gestión del tiempo y de la carga asistencial desempeña también un papel fundamental. Programaciones excesivas, cambios de última hora, transiciones asistenciales deficientes (como los cambios de guardia) y la fatiga del personal incrementan el riesgo de error, incluso en procedimientos teóricamente controlados. En estos supuestos, la responsabilidad adquiere con frecuencia un componente claramente institucional.

Por último, resulta esencial la adecuada gestión del error y del aprendizaje organizativo. Cuando los incidentes no se analizan en profundidad o las medidas correctoras no se implantan de manera efectiva, el sistema queda expuesto a la reiteración de eventos similares. Desde las Unidades Hospitalarias de Medicina Legal y Forense, así como desde las Áreas de Calidad y Seguridad Clínica, la repetición de errores o de eventos adversos graves constituye un indicador claro de fallo sistémico.

En definitiva, los Never Events ponen de manifiesto debilidades estructurales del sistema sanitario. Su análisis no solo resulta clave para la valoración de posibles responsabilidades profesionales o institucionales y la gestión de reclamaciones, sino que constituye una herramienta fundamental para reforzar la prevención, consolidar la cultura de seguridad y garantizar una protección real y efectiva del paciente.

Se describe el fuerte impacto de los «never events» en los profesionales (estrés agudo, síndrome de la segunda víctima, pérdida de confianza). Desde el punto de vista de la medicina legal ¿qué estrategias considera prioritarias para proteger a los profesionales afectados?

Los “never events” tienen un impacto profundo en los profesionales implicados, que pueden desarrollar estrés agudo, síndrome de la segunda víctima, pérdida de confianza profesional y, en ocasiones, la práctica de una medicina defensiva. Es necesaria una protección institucional a estos profesionales.

Una estrategia prioritaria es separar claramente el análisis del evento de la atribución de responsabilidades. La respuesta inicial del sistema no debe ser punitiva, sino orientada a comprender las causas del error. Este enfoque reduce el impacto emocional y facilita la colaboración del profesional en el análisis del incidente.

Es igualmente esencial la activación precoz de programas de apoyo psicológico confidencial, junto con una orientación jurídica clara que reduzca la incertidumbre legal, uno de los principales factores de angustia tras estos eventos y que no aparezca el denominado síndrome clínico judicial o victimización secundaria.

Desde una perspectiva de gestión institucional, resulta clave promover una cultura organizativa justa, que distinga el error humano de la negligencia grave, evitando la estigmatización del profesional. El apoyo del liderazgo clínico y del equipo completa este enfoque, previniendo el aislamiento y favoreciendo la recuperación profesional.

Proteger al profesional afectado no es incompatible con el análisis riguroso del evento; al contrario, es una condición necesaria para una gestión adecuada del riesgo y para la seguridad del paciente.

El informe propone un sistema estructurado de notificación y análisis. ¿Qué ventajas y riesgos ve en avanzar hacia un marco europeo común?

Un marco europeo común de notificación y análisis de eventos adversos permitiría homogeneizar criterios, mejorar el aprendizaje compartido y reforzar la cultura de seguridad del paciente.

El principal riesgo es que estos sistemas se perciban como instrumentos punitivos o de control, lo que desincentivaría la notificación y generaría inseguridad jurídica. Por ello, desde las Unidades de Gestión de Riesgo y Seguridad Clínica, es imprescindible garantizar la confidencialidad, la protección legal del profesional y una cultura justa.

Entre las recomendaciones figuran la formación temprana en materia de seguridad, la simulación clínica y la retroalimentación sistemática entre equipos. ¿Qué cambios formativos considera indispensables para que los futuros médicos y especialistas integren los «never events» como una dimensión central de la buena práctica y no solo como un problema jurídico a posteriori?

Para que los never events se integren realmente como una dimensión central de la buena práctica clínica, y no solo como un problema jurídico a posteriori, es imprescindible un cambio profundo en el enfoque formativo de los futuros graduados en medicina o enfermería y, en general, de todos los profesionales sanitarios implicados.

En primer lugar, la seguridad del paciente debe incorporarse de forma temprana y transversal en el currículo, no como un contenido aislado u optativo. Los estudiantes deben entender desde el inicio que prevenir un never event forma parte de la lex artis y del ejercicio profesional responsable, al mismo nivel que el conocimiento técnico o científico.

En segundo lugar, la simulación clínica debe ocupar un papel central. La simulación permite entrenar situaciones de riesgo, errores de identificación, fallos de comunicación o trabajo en equipo en un entorno seguro, favoreciendo el aprendizaje sin daño real. Este tipo de formación tiene un alto valor preventivo.

Otro cambio indispensable es integrar de manera sistemática la formación en factores humanos, comunicación clínica y trabajo en equipo. Muchos never events no se producen por falta de conocimiento técnico, sino por fallos de comunicación, jerarquías rígidas o mala gestión del riesgo. Estos aspectos siguen estando infrarrepresentados en la formación médica tradicional.

Asimismo, es clave normalizar la retroalimentación estructurada y no punitiva tras incidentes y cuasi incidentes. Analizar casos reales desde una perspectiva clínica y organizativa ayuda a los profesionales en formación a entender el error como una oportunidad de mejora y no únicamente como una amenaza jurídica.

Por último, la formación debe incluir una visión equilibrada del impacto médico-legal, explicando las consecuencias jurídicas reales, pero integrándolas dentro de una cultura de seguridad del paciente y responsabilidad profesional. Cuando el profesional entiende que la prevención del never event protege al paciente y también al propio médico, el cambio cultural es mucho más sólido.

En definitiva, solo una formación que combine conocimiento clínico, seguridad del paciente, factores humanos y cultura justa permitirá que los futuros profesionales interioricen los never events como un problema asistencial prevenible y no como un conflicto legal inevitable.

En su opinión, si hubiera una sola medida que se debiera priorizar y aplicar para evitar estos «never events», ¿cuál sería?

Si hubiera que priorizar una sola medida para prevenir los never events, sería consolidar una cultura de seguridad real y efectiva aplicada al ejercicio clínico diario, en la que los profesionales puedan identificar, comunicar y corregir riesgos sin miedo.

Desde la gestión de riesgos en el ámbito sanitario, esta cultura es la base que permite que los protocolos, la formación y las listas de verificación funcionen de verdad. Sin ella, cualquier medida técnica acaba siendo meramente formal y pierde su capacidad preventiva.

Esta cultura de seguridad real se basa en la evaluación sistemática y profunda de los incidentes valorando:

Análisis cronológico del proceso asistencial	1. Identificación de fallos activos y latentes, revisión de protocolos, checklist y trazabilidad documental
Valoración de la evitabilidad	1. Existencia de medidas preventivas reconocidas 2. Cumplimiento de guías clínicas y estándares de seguridad
Análisis de la relación causal	1. Nexo entre el evento y el daño producido 2. Daño efectivo, grave y objetivable
Clasificación del error	1. Error humano individual 2. Error organizativo o sistémico 3. Fallo estructural del centro

La reflexión del Dr. Arimany-Manso se suma al trabajo que Relyens desarrolla en Europa para impulsar una cultura de prevención, aprendizaje y seguridad del paciente, en la que la gestión del riesgo se concibe como una herramienta de mejora del sistema sanitario y de protección tanto de pacientes como de profesionales.