Erreur de côté : un EIG évitable, un risque collectif

Les faits

Mme X, 50 ans, souffre de gonalgies bilatérales (douleurs au niveau des deux genoux), prédominant du côté droit, devenues invalidantes.

Après avoir essayé un traitement symptomatologique inefficace, elle bénéficie d’une ostéotomie tibiale de valgisation¹ du genou droit deux ans plus tard au sein d’un Centre Hospitalier (CH).

Au cours de cette intervention chirurgicale, son genou gauche est opéré à la place de son genou droit.

Une requête est introduite devant un Tribunal Administratif (TA) pour condamner le CH à réparer les préjudices subis dans les suites de l’erreur médicale dont Mme X. a été victime.

La responsabilité du Centre Hospitalier

Il résulte de l’instruction que le jour de l’intervention au sein du CH, Mme X. a été opérée du genou gauche, en lieu et place du genou droit, de sorte que l’expert a conclu à l’existence d’une « indiscutable erreur de côté » à l’origine d’une perte de chance de guérison des lésions arthrosiques de son genou droit évaluée à 100% ce que n’a nullement contesté l’établissement.

A cet égard, il résulte de cette même instruction et en particulier du rapport d’expertise, que « si l’intervention chirurgicale a été réalisée dans les règles de l’art, l’erreur de côté trouve directement sa cause dans une accumulation de dysfonctionnements fautifs » résultant :

• D’une préparation du mauvais côté et d’une absence d’écoute du personnel soignant au sein du service de chirurgie (préparation dans le service réalisée du côté gauche bien que la patiente ait signalé cette erreur au personnel soignant),
• De l’absence de vérification du côté à opérer par l’infirmière de bloc (non-vérification par l’infirmière en salle de la concordance entre le côté préparé et le côté précisé sur le programme opératoire, qui a entériné l’erreur),
• De l’absence de contrôle par le chirurgien avant l’intervention (non vérification du côté à opérer au moment de l’installation et de la mise en place du champ opératoire, et l’absence de vérification de concordance du côté au moment du time out² (checklist non réalisée dans les règles de l’art)).

Les recommandations de nos experts

1. Organisation

• Vérifications systématiques et croisées à toutes les étapes du parcours patient
• Réalisation de la check-list dans le respect des recommandations de bonnes pratiques avec une vigilance accrue sur le « time out »
• Procédure de marquage harmonisée au sein de l’établissement
• Vigilance sur l’installation du patient

2. Traçabilité

• Traçabilité rigoureuse au sein du dossier patient, dès la consultation et à toutes les étapes
• Complétude du dossier patient
• Bonne tenue du programme opératoire (notamment en cas de modification)

3. Communication

• Communication active à toutes les étapes avec un temps de pause au moment de la checklist

4. Patient

• Participation active du patient à toutes les étapes en amont de l’intervention et au premier temps de la checklist (avant anesthésie)

L’erreur de côté : un Never Event encore trop fréquent

Chez Relyens, nous enregistrons en moyenne un Never Event par jour, dont un tous les deux jours en France. Un Never Event est un incident grave qui ne devrait pas se produire, et évitable par la mise en œuvre des recommandations nationales et internationales existantes en matière de sécurité. Il ne s’agit ni d’un aléa, ni d’un simple “accident”. Il s’agit d’une erreur totalement évitable – par des pratiques connues, éprouvées, validées.

Parmi ces incidents figurent les erreurs de côté qui représente 16% des Never Events recensés par Relyens.  Bien qu’ils soient évitables, ces incidents graves révèlent les fragilités persistantes de la sécurité des soins. Pour mieux comprendre ces événements à risque, Relyens conduit des études régulières à partir de dossiers clôturés et de procédures en cours, portant sur la sinistralité ou sur les réclamations enregistrées. L’objectif : renforcer la compréhension des causes et soutenir les actions de prévention.

Glossaire

[1] Ostéotomie tibiale de valgisation : Technique chirurgicale utilisée dans le traitement de l’arthrose du genou

[2] Time out : Au sein de la check-list « sécurité du patient au bloc opératoire » de la HAS, temps de pause avant incision