Quelle est la liste officielle des Never Events ?

En France, le ministère de la Santé a publié une liste de 16 événements indésirables graves considérés comme évitables, dans le Bulletin Officiel Santé du 31 mai 2024. Cette liste a été enrichie par l’ANSM. • Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants ; • Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable ; • Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles les modes de préparation sont à risque ; • Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse ; • Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale ; • Erreur de schéma d’administration du méthotrexate par voie orale ou sous-cutanée (hors cancérologie) ; • Erreur d’administration des anticancéreux, notamment en pédiatrie ; • Erreur d’administration d’insuline ; • Erreur d’administration de médicaments utilisés en anesthésie ou réanimation au bloc opératoire ; • Erreur d’administration de gaz à usage médical ; • Erreur de programmation de dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…), notamment lors de l’utilisation des morphiniques, de l’insuline et de médicaments ayant une action sédative (opioïdes, benzodiazépine…) ; • Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique (exemple : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique...), notamment à la maternité ou en pédiatrie ; • Surdosage en lidocaïne par voie intraveineuse (notamment du fait de la confusion entre concentration et quantité totale de lidocaïne) ; • Erreur d’utilisation de la colchicine : non-respect des schémas posologiques et/ou des contre-indications, notamment en cas d’interactions médicamenteuses et d’insuffisance rénale ou hépatique ; • Erreur d’utilisation de la méthadone : non prise en compte des contre-indications, des interactions médicamenteuses et surdosages (notamment pendant la période d'initiation du traitement, de l'augmentation de dose ou de la reprise du traitement après une période d'arrêt) ; • Mauvais usages de fluoropyrimidine : administration en l’absence de recherche pourtant obligatoire de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD). Le terme Never Events a été Introduit en 2001 par le National Quality Forum et s’est depuis imposé à l’international. Cependant, il n’existe aujourd’hui encore aucune définition commune des Never Events en Europe. Chaque pays utilise ses propres critères, ce qui complique leur reconnaissance et freine la prévention. Pour sortir de ce flou, Relyens est à l’initiative d’une définition claire de ces événements graves, rares mais évitables, qui ne devraient jamais se produire.

Quelles sont les 5 bonnes pratiques à retenir pour éviter les Never Events ?

- Mieux signaler au niveau national - Faciliter la déclaration volontaire - Garantir l’application des checklists - Former à la sécurité des soins - Encourager une transparence institutionnelle Pour en savoir plus, télécharger notre panorama

Panorama 2025 des Never Events en Europe

Depuis 2021, Relyens analyse de près les incidents graves et totalement évitables, appelés Never Events. Avec ce premier Panorama européen 2025, nous croisons les données issues de quatre pays européens (France, Italie, Allemagne et Espagne) pour bâtir une culture de sécurité des soins plus forte et durable. Vous y trouverez :

Les typologies de Never Events les plus fréquents
Les spécialités les plus à risque
L’analyse des impacts humains et organisationnels
Les bonnes pratiques et recommandations terrain

Qu’est-ce qu’un Never Event ?

Les Never Events sont des incidents graves qui ne devraient pas se produire, et évitables par la mise en œuvre des recommandations nationales et internationales existantes en matière de sécurité. Introduite en 2001 par le National Quality Forum, la notion s’est depuis imposée à l’international. Pourtant, aucune définition commune n’existe aujourd’hui en Europe, rendant leur repérage difficile et leur prévention inégale.

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Regarder la vidéo : Comprendre les Never Events

Ces incidents graves évitables qui surviennent encore

Bien qu’ils soient identifiés et totalement évitables, les Never Events continuent de compromettre la sécurité des patients et des professionnels. En 2023, 339 Never Events ont été recensés et traités par Relyens en Europe, survenus dans les blocs opératoires et les plateaux techniques lourds, soit 3 % des sinistres enregistrés en 2023. Nous avons recensé les 6 typologies de Never Events les plus fréquents et le top 5 des spécialités les plus concernées.

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84 % des Never Events surviennent en contexte programmé.Ce chiffre montre que l’urgence n’est pas seule en cause : la routine, la pression de rendement ou une hiérarchie paralysante peuvent aussi fragiliser la sécurité des soins.

Never Events : des impacts multiples

Dans la majorité des cas, les Never Events laissent des traces profondes : pour les patients, les professionnels de santé et l’ensemble de l’organisation. Au-delà des séquelles humaines et médicales, ces événements entraînent aussi des conséquences financières majeures. En 2023, ils ont représenté près de 11,4 millions d’euros d’indemnisations et de coûts de gestion des sinistres pour les établissements accompagnés par Relyens.

Never Events : des fragilités à transformer en progrès collectifs

Dans le panorama, 8 fragilités partagées dans les 4 pays étudiés ont été identifiées. Ces vulnérabilités sont de réels marqueurs de défaillance dans le système de soins : tensions organisationnelles, angles morts dans la gestion des risques, barrières culturelles à la déclaration.

Chez Relyens, nous sommes convaincus qu’il est possible d’agir. En harmonisant les pratiques à l’échelle européenne, nous pouvons construire une culture commune de sécurité des soins, plus forte et plus durable.

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DR GEORGES ROMERO

Head Medical Risk Relyens (France)

« Les équipes sont prises dans un dilemme permanent : respecter la sécurité ou répondre à la pression du système – flux de patients, contraintes budgétaires, injonctions contradictoires. Dans ces conditions, la sécurité passe trop souvent après. Tant qu’on ne donnera pas aux professionnels les moyens de choisir la sécurité sans sacrifier le reste, les Never Events continueront à se répéter. »

Les Never Events en chiffres

339

Never Events recensés et traités par Relyens en Europe (2023)

16

Never Events sur la liste officielle enrichie par l’ANSM

36 000

€

Coût moyen d’un Never Event

8

%

des Never Event ont une issue fatale

Notre mission : agir aux côtés des établissements pour prévenir les Never Events

Chez Relyens, notre mission est claire : accompagner les établissements et les professionnels de santé dans la maîtrise des risques pour offrir une sécurité optimale à chaque patient. Notre approche globale et concrète de la prévention vise à agir avant que l’accident ne survienne, en s’appuyant sur les faits, l’expérience de terrain et une exigence de résultats au service de la sécurité des soins.

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FAQ

En France, le ministère de la Santé a publié une liste de 16 événements indésirables graves considérés comme évitables, dans le Bulletin Officiel Santé du 31 mai 2024. Cette liste a été enrichie par l’ANSM.

Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants ;
Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable ;
Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles les modes de préparation sont à risque ;
Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse ;
Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale ;
Erreur de schéma d’administration du méthotrexate par voie orale ou sous-cutanée (hors cancérologie) ;
Erreur d’administration des anticancéreux, notamment en pédiatrie ;
Erreur d’administration d’insuline ;
Erreur d’administration de médicaments utilisés en anesthésie ou réanimation au bloc opératoire ;
Erreur d’administration de gaz à usage médical ;
Erreur de programmation de dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…), notamment lors de l’utilisation des morphiniques, de l’insuline et de médicaments ayant une action sédative (opioïdes, benzodiazépine…) ;
Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique (exemple : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…), notamment à la maternité ou en pédiatrie ;
Surdosage en lidocaïne par voie intraveineuse (notamment du fait de la confusion entre concentration et quantité totale de lidocaïne) ;
Erreur d’utilisation de la colchicine : non-respect des schémas posologiques et/ou des contre-indications, notamment en cas d’interactions médicamenteuses et d’insuffisance rénale ou hépatique ;
Erreur d’utilisation de la méthadone : non prise en compte des contre-indications, des interactions médicamenteuses et surdosages (notamment pendant la période d’initiation du traitement, de l’augmentation de dose ou de la reprise du traitement après une période d’arrêt) ;
Mauvais usages de fluoropyrimidine : administration en l’absence de recherche pourtant obligatoire de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD).

Le terme Never Events a été Introduit en 2001 par le National Quality Forum et s’est depuis imposé à l’international. Cependant, il n’existe aujourd’hui encore aucune définition commune des Never Events en Europe. Chaque pays utilise ses propres critères, ce qui complique leur reconnaissance et freine la prévention. Pour sortir de ce flou, Relyens est à l’initiative d’une définition claire de ces événements graves, rares mais évitables, qui ne devraient jamais se produire.

Selon la définition commune proposée par Relyens, les Never Events sont des événements indésirables graves, identifiables et théoriquement évitables lorsque les recommandations de sécurité sont appliquées. Ils peuvent avoir des conséquences majeures pour le patient, pouvant aller jusqu’au décès

Chaque incident évité est une victoire. Pour les patients, pour les professionnels, et pour tout le système de santé. Des gestes clairs, des rôles mieux définis, un retour d’expérience systématique… Ce sont souvent des ajustements simples, mais structurants qui changent la donne. La sécurité cesse alors d’être une injonction pour devenir un réflexe partagé.

Relyens répertorie 4 niveaux de gravité de Never Events : de l’incident à l’issue fatale.
– 19 % des Never Events ont un impact faible,
– 55 % une gravité moyenne,
– 19% une gravité élevée (irréversible)
– 8 % une issue mortelle.
Ces chiffres sont issus d’une analyse rétrospective internationale menée sur 339 évènements indésirables totalement

évitables (Never Events) survenus dans les plateaux techniques lourds, en France, Espagne, Italie et Allemagne, enregistrés et traités en 2023 par Relyens..

Mieux signaler au niveau national
Faciliter la déclaration volontaire
Garantir l’application des checklists
Former à la sécurité des soins
Encourager une transparence institutionnelle

Pour en savoir plus, télécharger notre panorama

Tous les acteurs de la chaîne de soin sont concernés : soignants, encadrants, responsables qualité, gestionnaires de risques, mais aussi les directions d’établissement, les juristes. La prévention est une responsabilité collective, portée par une culture de sécurité partagée.

Parce que la checklist seule ne suffit pas. Si elle est mal appliquée, formelle ou peu appropriée au contexte, elle perd son efficacité. La clé réside dans l’incarnation des pratiques, la formation des équipes et l’ancrage de la sécurité dans les usages quotidiens.

Relyens propose une approche globale de gestion des risques, fondée sur l’analyse des sinistres, la mise à disposition de données, la sensibilisation des équipes et des solutions sur mesure pour renforcer durablement la sécurité des soins.