Regard d’experts
Panorama Never Events Europe 2025
Proposer des repères communs pour renforcer durablement la sécurité des soins.
Panorama
Never Events Europe 2025
Depuis 2021, Relyens analyse de près les incidents graves et totalement évitables, appelés Never Events.
Téléchargez la publication
« Obligatoire » indique les champs nécessaires
Une publication transnationale
Depuis 2021, Relyens analyse de près les incidents graves et totalement évitables, appelés Never Events. Avec ce premier panorama européen 2025, nous croisons les données issues de quatre pays (France, Italie, Allemagne et Espagne), les expériences et les regards d’experts pour bâtir une culture de sécurité des soins plus forte et durable. Vous y trouverez :
- Les typologies de Never Events les plus fréquents ;
- Les spécialités les plus à risque ;
- L’analyse des impacts humains et organisationnels ;
- Les bonnes pratiques et recommandations terrain.
Qu’est-ce qu’un Never Event ?
Les Never Events sont des incidents graves qui ne devraient pas se produire, et évitables par la mise en œuvre des recommandations nationales et internationales existantes en matière de sécurité. Ces événements, bien que rares, révèlent des fragilités systémiques dans le système de soins. Ils peuvent entraîner des situations tragiques allant jusqu’au décès du patient.
Ces incidents graves évitables qui surviennent encore
Bien qu’ils soient identifiés et totalement évitables, les Never Events continuent de compromettre la sécurité des patients et des professionnels. En 2023, 339 Never Events ont été recensés et traités par Relyens en Europe, survenus dans les blocs opératoires et les plateaux techniques lourds, soit 3 % des sinistres enregistrés en 2023.
Nous avons recensé les 6 typologies de Never Events les plus fréquents et le top 5 des spécialités les plus concernées.
Never Events constatés dans nos dossiers de sinistres en 2023
Oubli de matériel 35 %
Brûlure de patient 20 %
Prothèse/implant inadapté 17 %
Erreur de procédure 16 %
Erreur médicamenteuse grave 10 %
Erreur de patient 2 %
Des fragilités à transformer en progrès collectifs
Dans le panorama, 8 fragilités partagées dans les 4 pays étudiés ont été identifiées. Ces vulnérabilités sont de réels marqueurs de défaillance dans le système de soins : tensions organisationnelles, angles morts dans la gestion des risques, barrières culturelles à la déclaration.
Chez Relyens, nous sommes convaincus qu’il est possible d’agir. En harmonisant les pratiques à l’échelle européenne, nous pouvons construire une culture commune de sécurité des soins, plus forte, plus durable et centrée sur l’apprentissage collectif.
« Les équipes sont prises dans un dilemme permanent : respecter la sécurité ou répondre à la pression du système – flux de patients, contraintes budgétaires, injonctions contradictoires. Dans ces conditions, la sécurité passe trop souvent après. Tant qu’on ne donnera pas aux professionnels les moyens de choisir la sécurité sans sacrifier le reste, les Never Events continueront à se répéter. »
Dr Georges Romero
Directeur Risk Management, Relyens
« Chaque Never Event est comme une pathologie. Il faut l’analyser, comprendre ses causes profondes et y répondre avec la bonne thérapie. Sans cela, on ne soigne rien et on répète les mêmes drames. »
Dr Bolcato
Professeur associé de médecine légale (Italie)
Les Never Events en chiffres
Notre mission : agir aux côtés des établissements pour prévenir les Never Events
Chez Relyens, notre mission est claire : accompagner les établissements et les professionnels de santé dans la maîtrise des risques pour offrir une sécurité optimale à chaque patient. Notre approche globale et concrète de la prévention vise à agir avant que l’accident ne survienne, en s’appuyant sur les faits, l’expérience de terrain et une exigence de résultats au service de la sécurité des soins.
Pour aller plus loin
Panorama des risques liés aux soins : les enjeux liés à la prise en charge des patients
Nos experts vous dévoilent l’analyse de la sinistralité des établissements de santé avec comme objectif de préconiser les actions de sécurisation incontournables. Quelles sont les spécialités les plus à risques ? Quelles sont les principales causes d’incidents ? Quelles recommandations pour sécuriser la prise en charge des patients ?
Quelle est la liste officielle des Never Events ?
En France, le ministère de la Santé a publié une liste de 16 événements indésirables graves considérés comme évitables, dans le Bulletin Officiel Santé du 31 mai 2024. Cette liste a été enrichie par l’ANSM.
1. Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants ;
2. Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable ;
3. Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles les modes de préparation sont à risque ;
4. Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse ;
5. Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale ;
6. Erreur de schéma d’administration du méthotrexate par voie orale ou sous-cutanée (hors cancérologie) ;
7. Erreur d’administration des anticancéreux, notamment en pédiatrie ;
8. Erreur d’administration d’insuline ;
9. Erreur d’administration de médicaments utilisés en anesthésie ou réanimation au bloc opératoire ;
10. Erreur d’administration de gaz à usage médical ;
11. Erreur de programmation de dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…), notamment lors de l’utilisation des morphiniques, de l’insuline et de médicaments ayant une action sédative (opioïdes, benzodiazépine…) ;
12. Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique (exemple : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…), notamment à la maternité ou en pédiatrie ;
13.Surdosage en lidocaïne par voie intraveineuse (notamment du fait de la confusion entre concentration et quantité totale de lidocaïne) ;
14. Erreur d’utilisation de la colchicine : non-respect des schémas posologiques et/ou des contre-indications, notamment en cas d’interactions médicamenteuses et d’insuffisance rénale ou hépatique ;
15. Erreur d’utilisation de la méthadone : non prise en compte des contre-indications, des interactions médicamenteuses et surdosages (notamment pendant la période d’initiation du traitement, de l’augmentation de dose ou de la reprise du traitement après une période d’arrêt) ;
16. Mauvais usages de fluoropyrimidine : administration en l’absence de recherche pourtant obligatoire de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD).
Quels sont les Never Events selon Relyens ?
Le terme Never Events a été Introduit en 2001 par le National Quality Forum et s’est depuis imposé à l’international. Cependant, il n’existe aujourd’hui encore aucune définition commune des Never Events en Europe. Chaque pays utilise ses propres critères, ce qui complique leur reconnaissance et freine la prévention. Pour sortir de ce flou, Relyens est à l’initiative d’une définition claire de ces événements graves, rares mais évitables, qui ne devraient jamais se produire.
Selon la définition commune proposée par Relyens, les Never Events sont des événements indésirables graves, identifiables et théoriquement évitables lorsque les recommandations de sécurité sont appliquées. Ils peuvent avoir des conséquences majeures pour le patient, pouvant aller jusqu’au décès.
Comment prévenir les Never Events ?
Chaque incident évité est une victoire. Pour les patients, pour les professionnels, et pour tout le système de santé. Des gestes clairs, des rôles mieux définis, un retour d’expérience systématique… Ce sont souvent des ajustements simples, mais structurants qui changent la donne. La sécurité cesse alors d’être une injonction pour devenir un réflexe partagé.
Quels sont les niveaux de gravité de Never Events répertoriés ?
Relyens répertorie 4 niveaux de gravité de Never Events : de l’incident à l’issue fatale.
– 19 % des Never Events ont un impact faible ;
– 55 % une gravité moyenne ;
– 19% une gravité élevée (irréversible) ;
– 8 % une issue mortelle.
Ces chiffres sont issus d’une analyse rétrospective internationale menée sur 339 évènements indésirables totalement évitables (Never Events) survenus dans les plateaux techniques lourds, en France, Espagne, Italie et Allemagne, enregistrés et traités en 2023 par Relyens.
Quelles sont les 5 bonnes pratiques à retenir pour éviter les Never Events ?
1. Mieux signaler au niveau national ;
2. Faciliter la déclaration volontaire ;
3. Garantir l’application des checklists ;
4. Former à la sécurité des soins ;
5. Encourager une transparence institutionnelle.
Pour en savoir plus, télécharger notre Panorama.
Qui est concerné par les Never Events dans un établissement ?
Tous les acteurs de la chaîne de soin sont concernés : soignants, encadrants, responsables qualité, gestionnaires de risques, mais aussi les directions d’établissement, les juristes. La prévention est une responsabilité collective, portée par une culture de sécurité partagée.
Pourquoi les Never Events continuent-ils malgré les checklists ?
Parce que la checklist seule ne suffit pas. Si elle est mal appliquée, formelle ou peu appropriée au contexte, elle perd son efficacité. La clé réside dans l’incarnation des pratiques, la formation des équipes et l’ancrage de la sécurité dans les usages quotidiens.
Comment initier une culture de sécurité dans mon établissement ?
Relyens propose une approche globale de gestion des risques, fondée sur l’analyse des sinistres, la mise à disposition de données, la sensibilisation des équipes et des solutions sur mesure pour renforcer durablement la sécurité des soins.