Prospective en santé : interview de Fabrizio D’Alba

Selon vous, quels sont dans 5 à 10 ans les risques les plus susceptibles de : 

• réduire l’accès équitable à des soins de qualité 

Actuellement, on observe déjà une difficulté de notre système national de santé à assurer un accès équitable aux soins. Les disparités se situent tant sur le plan géographique (entre les régions) qu’entre les différents cadres de délivrance des soins. Dans certaines zones, l’accès aux soins est plus facile, dans d’autres il est très compliqué, avec des procédures parfois complexes, notamment pour les soins à domicile ou de longue durée.

La grille des niveaux de soins minimums (Livelli Essenziali di Assistenza) nous indique clairement que nous ne sommes pas tous égaux devant les soins ; certaines régions respectent ces normes, d’autres non, et même celles qui se situent au-dessus du seuil minimal présentent des déséquilibres importants. Cette situation se reflète dans la qualité des services, qui est étroitement liée à la disponibilité des professionnels de santé. Sur certains territoires, il est plus facile de recruter des médecins (des urgentistes, par exemple) là où le recrutement sera beaucoup plus difficile dans d’autres zones géographiques.

N’oublions pas que nous parlons d’un système de santé « national », la qualité globale dépend donc de l’ensemble du système. Des établissements vertueux dans des systèmes vertueux fonctionnent mieux. En revanche, dans les territoires moins performants, même des établissements bien dotés auront du mal à se développer. C’est un cercle vicieux qu’il faut briser, car il affecte également la perception des citoyens et le risque de contentieux des établissements de soin.

• porter atteinte à la sécurité des patients

 La sécurité est étroitement liée à la qualité. Des services de qualité sont potentiellement plus sûrs. La réglementation va dans ce sens : je pense notamment au décret ministériel  DM 70  portant sur les  normes qualitatives, structurelles,  technologiques et quantitatives relatives aux soins hospitaliers. 

Toutefois, la sécurité est également soumise à la disponibilité de professionnels qualifiés. Lorsque des métiers clés tels que les médecins urgentistes font défaut, il y a un risque accru que ces normes communes ne soient pas respectées. Néanmoins, il convient de souligner que nos systèmes offrent en moyenne une bonne qualité professionnelle, et cet aspect ne doit pas être éclipsé par un discours totalement négatif.

• conduire à la fermeture d’établissements de santé

La perception négative de certains établissements de santé peut générer un cercle vicieux qui entrave leur fonctionnement. Si un hôpital est perçu comme peu sûr, les citoyens seront plus enclins à entamer des poursuites à son encontre, et il aura plus de mal à recruter des professionnels compétents. Dans ces conditions, impossible pour ces établissements de se développer : ils sont condamnés à un fonctionnement et une attractivité moindres.

Y-a-t-il un risque qui vous paraît particulièrement sous-estimé par les acteurs de la santé ? Et si oui, pourquoi est-il sous-estimé ?

Oui. Aujourd’hui, en raison de la transition démographique, les personnes âgées présentant des comorbidités font l’objet d’une attention toute particulière, et à juste titre. Toutefois, on risque de négliger les plus jeunes, que ce soit en termes de prévention ou de besoins actuels. Or, une population jeune en bonne santé est synonyme de pérennité, parce que c’est cette même population qui devra prendre en charge notre système de santé.

Le deuxième risque, moins évoqué, porte sur l’augmentation des dépenses de médicaments liées à l’innovation et à la personnalisation des soins, comme les thérapies géniques. Elles constituent des opportunités extraordinaires, mais leurs coûts sont tels que le système risque de ne pas pouvoir les absorber. Si les citoyens, qui s’informent sur internet, découvrent qu’il existe des traitements disponibles mais non accessibles pour des raisons économiques, on créera une fracture sociale délétère pour le système de santé.

Votre système de santé présente-t-il, selon vous, des particularités en termes de résilience face aux risques que vous avez détaillés ? 

La nature systémique de notre fonctionnement constitue l’un de nos principaux points forts, car elle permet de satisfaire des besoins à grande échelle et complexes. En outre, nous formons des professionnels·de haut niveau, un atout indéniable pour peu qu’on arrive à les garder.

Nos professionnels de santé actuels ont montré leur capacité d’adaptation et d’ouverture au changement, des caractéristiques qui renforcent la résilience de notre système. Autre élément intéressant : l’efficacité économique. Si l’on rapporte les prestations de santé au pourcentage du PIB ou aux dépenses par habitant, notre système réussit à offrir beaucoup avec des moyens relativement limités, ce qui témoigne de son bon fonctionnement.

Plus globalement, quelles seraient ses principales fragilités ?  

La grande disparité régionale représente une faiblesse importante, qui reflète des différences non seulement sur le plan sanitaire mais également sur le plan socioéconomique. Dans les territoires fragiles sur le plan social et économique, même le système de santé peine à remplir ses fonctions.

Il convient donc d’adopter une démarche intégrée : le bien-être dépend de facteurs tels que l’éducation, le travail, l’environnement, les relations sociales. À elles seules, les politiques de santé ne suffisent pas si elles ne s’accompagnent pas de politiques sociales, économiques et culturelles. Le manque de vision intégrée entre les différents systèmes publics (santé, prévoyance, transport, éducation) constitue un point faible structurel.

Et  ses forces les plus inspirantes ?

 Outre le niveau de qualification des professionnels et la résilience de notre personnel de santé, il faut souligner que le système de santé italien possède des domaines d’excellence peu connus, comme la santé mentale, le handicap ou la fin de vie ; des secteurs dans lesquels nous avons développé des pratiques de pointe souvent sans équivalent dans d’autres pays.

Autre potentiel peu exploité pour le moment : la capacité à communiquer. Nous devons apprendre à mieux communiquer sur ce qui fonctionne. Seuls les problèmes font la une des médias (listes d’attente, engorgement des urgences) tandis que les nombreux points positifs restent dans l’ombre.

Si vous aviez la possibilité d’agir, quelle serait la première mesure que vous mettriez en œuvre pour assurer l’avenir des établissements de soin ? 

Une des premières actions prioritaires serait de promouvoir une approche intégrée entre les politiques de santé et sociales. Aujourd’hui, il existe de nombreuses redondances, par exemple : l’aide à domicile est prise en charge à la fois par les communes et par le système de santé. Des initiatives coordonnées éviteraient ces écueils pour une plus grande efficacité.

L’autre mesure porterait sur les soins essentiels : il faudrait les revoir de manière plus réaliste, en faisant correspondre les garanties que nous prétendons apporter aux ressources réellement disponibles. Déclarer des soins que nous ne réussissons pas à assurer génère de l’insatisfaction et incite les citoyens à se tourner vers d’autres solutions.

Le concept d’adéquation des soins est également essentiel : il est nécessaire de réduire les demandes abusives, que ce soit par le biais des modèles organisationnels et technologiques (par exemple, l’analyse des demandes infondées grâce à l’intelligence artificielle) ou par la sensibilisation des citoyens. Si chaque personne avait conscience qu’une prestation demandée sans réelle nécessité enlevait des ressources à une autre personne, le système s’en porterait bien mieux.

 Qu’est-ce qui fait défaut aujourd’hui pour concrétiser cette action ? 

Le principal problème est que les finances publiques raisonnent à court terme, tandis que de nombreuses actions nécessaires à la pérennité du système ont des effets à moyen-long terme. Dans les pays développés, on a la possibilité d’investir dans un secteur aujourd’hui en espérant en tirer les bénéfices à l’avenir ; ce serait plus difficile en Italie mais nécessaire.

Les services essentiels doivent également faire l’objet d’une réflexion approfondie, car on doit les adapter aux moyens dont on dispose. Proposer des soins que l’on ne saurait garantir ne provoque qu’inefficacité et défiance.

Quels freins à lever identifiez-vous ? 

Le peu de connaissance de nos concitoyens est un frein réel. L’adéquation des soins dépend également de nous : demander des soins inutiles ou abuser des services d’urgence soustrait des ressources aux personnes qui en ont réellement besoin.

L’autre facteur est la perception déformée de la valeur des services publics. On accepte des délais d’attente longs dans le privé car le service est payant, tandis que l’attente dans le public, même courte, suscite un véritable mécontentement parce que l’on n’attribue pas de valeur à ce qui est « gratuit ». Il serait utile de montrer à nos concitoyens le coût réel des parcours de soin, même avec des factures fictives, afin qu’ils comprennent la valeur des services reçus.

Enfin, il existe un problème de communication : trop souvent, seules les difficultés sont mises en lumière, on ne met pas suffisamment en valeur les nombreux aspects positifs. Avec Federsanità, par exemple, nous avons lancé des initiatives de contre-récit justement pour redonner une image plus équilibrée et réaliste du système.

Pensez-vous que les hôpitaux et cliniques doivent et vont rester au cœur du système de santé ? 

Les lignes du changement étaient déjà tracées dans les décrets ministériels récemment adoptés (DM 70 et DM 77 portant sur la réforme de la santé à l’échelle locale) : la prise en charge des soins incombe aux établissements territoriaux, tandis que les hôpitaux s’occupent des cas graves, c’est-à-dire des activités qui ne peuvent être déléguées et qui doivent rester centralisées.

Les hôpitaux ne doivent plus assurer des soins dévolus aux établissements territoriaux ; au contraire, ils doivent être des lieux de haute spécialisation, dotés des compétences, des technologies et des capacités nécessaires à leur fonctionnement. Il n’y a pas lieu de garder des établissements qui ne réussissent pas à respecter les normes requises.

Dans le même temps, les hôpitaux doivent rester des points de repère pour les structures territoriales, en gardant un lien étroit avec celles-ci et en favorisant des relations professionnelles de qualité. On pourrait même envisager des modèles plus performants où une collaboration entre professionnels de la santé hospitaliers et territoriaux aurait lieu.

La digitalisation représente une grande opportunité : les hôpitaux pourront devenir des centres digitaux pour la prise en charge à distance des patients, en soutien aux établissements de proximité. Grâce aux dispositifs et à la connectivité, il sera possible de surveiller des patients sans les transférer inutilement.

Enfin, il faut souligner qu’il existe des hôpitaux avec plusieurs fonctions et différents périmètres d’action. Certains devront avoir une portée nationale, d’autres suprarégionale, d’autres encore régionale ou locale ; chacun avec ses propres fonctions, mais intégrés à un réseau cohérent.

Serait-il, selon vous, pertinent de renforcer la résilience et la souveraineté de nos systèmes de santé à l’échelle européenne ? 

L’idée d’un système de santé européen coordonné est séduisante, mais pour le moment, elle reste hypothétique. Les systèmes sont trop différents entre les pays en termes de priorités, de modèles, de modes de financement et de situation démographique. Cependant, à l’échelle internationale, il serait possible d’adhérer à de grands objectifs communs, et partir du principe que sur certains besoins fondamentaux, il ne doit exister aucune différence.

Quels seraient, à vos yeux, les leviers à activer et les obstacles à surmonter pour avancer dans cette voie ? 

Pour obtenir des résultats homogènes, il faut harmoniser les règles à l’embauche : qui rémunère, sous quelle forme, à quels niveaux  garantis ? Dans le cas contraire, impossible d’obtenir les mêmes résultats. On retrouve les mêmes difficultés  que  dans le système fiscal : sans une base commune de contribution, la santé reste inégale. 

Dans une optique supranationale, en revanche, la mise en place de normes d’habilitation, de réglementations et de cursus communs serait utile. Même les réseaux entre professionnels et les établissements peuvent avoir une grande valeur. Un exemple concret : pour une thérapie génique pédiatrique récente, seuls deux centres étaient habilités en Europe. Ce modèle d’habilitation transnationale est  bénéfique et devrait être élargi. 

Même chose pour la formation : l’harmonisation des compétences est primordiale pour favoriser la mobilité. Bien entendu, il serait également nécessaire d’harmoniser les niveaux de rémunération, mais il est déjà essentiel de s’entendre, a minima, sur des normes communes en matière de formation.