Prospective en santé : interview de Charles Guépratte

Quels sont, selon vous, les risques les plus susceptibles, dans les 5 à 10 prochaines années, de réduire l’accès équitable à des soins de qualité ? 

Les risques principaux concernent la constitution de déserts médicaux et la dégradation de l’accès aux soins. Nous observons déjà aujourd’hui des services d’urgences fermés ou régulés, un manque de médecins traitants et une raréfaction de l’offre de premier recours. Cette raréfaction, combinée à une répartition inégale, aggrave les inégalités d’accès aux soins.

Les inégalités sociales sont un facteur aggravant. Certaines personnes précaires ou en situation de handicap rencontrent des difficultés d’accès à une offre adaptée. Il s’agit souvent de populations en double vulnérabilité, avec des indicateurs de santé moins favorables. Le diagnostic est bien trop tardif et l’offre de soins ne correspond pas toujours aux situations rencontrées. Par exemple, les femmes en situation de handicap accèdent très rarement aux dispositifs de dépistage de cancer du sein, faute de structures adaptées. Globalement, ce type de population enregistre une surmortalité liée à des cancers détectés trop tard.

Plus largement, la demande de soins est appelée à croître fortement en raison du vieillissement de la population. Entre 2025 et 2050, les besoins vont augmenter, et une part très significative de la population aura plus de 70 ans. Cela pose la question de l’adéquation entre l’offre et la demande. A cela s’ajouter une problématique d’offre. Remplacer un médecin généraliste partant à la retraite nécessite aujourd’hui l’équivalent de 1,5 à 2,2 médecins en raison d’implication et d’un temps de travail différent : les jeunes professionnels souhaitent un meilleur équilibre avec leur vie personnelle. Les professionnels sont répartis de manière hétérogène sur le territoire. Le risque d’aggravation des inégalités d’accès est donc réel.

Quels sont les risques pour la sécurité des patients ?

Nous identifions d’abord une tension persistante sur les ressources humaines : il manque des professionnels qualifiés, en nombre suffisant, et au bon endroit.

Ensuite, l’utilisation croissante des outils numériques expose les établissements à des risques en matière de cybersécurité. Si ces outils deviennent indisponibles, la continuité des soins peut être compromise. Il est aujourd’hui difficile de faire fonctionner un hôpital sans système informatique opérationnel. De plus, le recours à l’intelligence artificielle (IA) dans le dépistage des maladies soulève la question de la fiabilité des données et de leur protection.

Quels risques pourraient conduire à la fermeture d’établissements de santé ?

Le risque financier est significatif. Côté privé, certains acteurs commencent déjà à se retirer du marché, notamment dans les EHPAD, car les modèles économiques sont devenus difficilement soutenables. Dans le secteur public, l’État peut intervenir et réinjecter du budget, mais cela ne résout pas les problèmes structurels.

D’autres fermetures sont liées à l’activité en elle-même, à la demande des patients : certains plateaux techniques ou services d’obstétrique ferment parce que la population ne les fréquente plus, faute de confiance. Cette dernière fait son choix sur l’offre publique et privée sur l’ensemble du territoire français. Le modèle de tarification fondé sur l’activité doit être interrogé, notamment pour les hôpitaux de proximité de taille plus modeste.

La gouvernance constitue un autre point de fragilité. Des conflits peuvent survenir entre directions, équipes médicales et ARS, avec des conséquences sur la dynamique de réforme nécessaire à moyen et long terme. Dans certains établissements, cela conduit à des départs massifs ou à des blocages durables.

Quels risques pourraient dégrader la santé globale des populations ? 

L’organisation n’est pas optimale, ce qui se reflète dans les indicateurs. Par exemple, la France est 27e en Europe pour la mortalité périnatale, malgré un important maillage en termes de maternité sur le territoire.

Il existe également un retard dans la prévention et le dépistage. Le dépistage du cancer du sein, pourtant fer de lance de la prévention, ne touche que 50 % de la population cible ; celui du cancer colorectal, 30 %. Il n’existe pas de véritable culture de prévention, diffusée jusque dans les écoles et la médecine du travail.

Aujourd’hui, la prévention repose sur des appels à projets ponctuels, avec des montants limités, de quelques milliards, très peu par rapport aux 250 milliards d’euros consacrés à la santé. La prévention devrait être intégrée au système de manière beaucoup plus structurelle.

Un risque particulièrement sous-estimé selon vous ?

Oui : le vieillissement. Il est bien documenté dans les rapports, mais peu pris en compte dans les politiques publiques. Nous parlons de ce sujet depuis des années, mais sans traduction concrète. Le vieillissement est inéluctable, avec une montée continue et conséquent de l’âge médian sur un quart de siècle. Nous sommes aujourd’hui dans une période d’apparente stabilité démographique, mais le système est déjà en tension. Dans trois ou quatre ans, la pression s’accentuera chaque année pendant au moins 22 ans.

Votre système de santé présente-t-il, selon vous, des particularités en termes de résilience face aux risques que vous avez détaillés ?

Parmi les fragilités identifiées, nous retrouvons la fragmentation institutionnelle et la séparation entre les champs médical, médico-social et social. Cette segmentation limite les réponses coordonnées en temps de crise. L’épisode du Covid-19 a illustré cette double logique : les hôpitaux étaient sur-mobilisés tandis que les EHPAD se retrouvaient isolés, dans une logique de confinement extrême. La multiplicité des acteurs (État, ARS, CPAM, collectivités…) limite la souplesse du système.

Nous devons aussi prendre en compte la crise d’attractivité des métiers du soin, qui accentue ces fragilités.

Et ses forces les plus inspirantes ?

Le système reste fondé sur la solidarité et se veut égalitaire. Il est encore vivant. Les moyens sont importants – 250 milliards d’euros par an – mais les difficultés de pilotage persistent. Il n’y a jamais eu autant d’argent investi dans la santé, et pourtant nous enregistrons une des pires années budgétaires depuis 25 ans. Le problème porte donc sur le pilotage.

Nous devons revenir à un fonctionnement plus frugal, capable d’évoluer avec l’inflation, en organisant mieux les ressources. Le médico-social, par exemple, coûte 15 à 20 fois moins cher que l’hospitalisation et peut apporter de nombreuses réponses en amont et en aval pour éviter de recourir aux urgences et soulager l’hôpital.

Le secteur privé non lucratif apporte une vraie valeur : souplesse, ancrage local, mission d’intérêt général. Les professionnels de santé, infirmiers, médecins hospitaliers, chercheurs, sont particuliers mobilisés et impliqués dans ce modèle économique alliant la bonne gestion et l’intérêt général. Malgré les tensions, la qualité et l’innovation restent présentes.

De manière plus globale, une dynamique territoriale commence à émerger, même si elle reste encore à structurer. Nous ne sommes pas encore au niveau d’autres pays comme l’Italie ou l’Espagne, mais une dynamique embryonnaire existe déjà. Une des pistes à étudier, selon la Féhap, serait de poser des périmètres d’action cohérents, par grappe de 100 000 habitants par exemple.

Quelle serait la première mesure à mettre en œuvre pour assurer l’avenir des établissements de soin ?

Il faut renforcer le lien entre le médico-social, l’hôpital et la médecine de ville. Aujourd’hui, un patient âgé de plus de 75 ans peut rester 72h sur un brancard aux urgences, être hospitalisé dans un service inadapté, puis repartir avec un état de santé dégradé faute de soin adaptés à ses problématiques : déshydratation, dénutrition et nécessité d’action rapide et ciblée en cas de chute. Une hospitalisation inadaptée peut ensuite provoquer une rechute et, même potentiellement, le décès dans les mois qui suivent. Si ce même patient avait pu être maintenu dans son EHPAD avec une prise en charge médicale adaptée, la perte d’autonomie aurait sans doute pu être limitée.

Nous devons aussi structurer une vraie stratégie de prévention de la fragilité, dès 65-70 ans. Prévenir la perte d’autonomie permettrait d’éviter de nombreuses hospitalisations et une entrée plus tardive en EHPAD. Il s’agit d’une course contre la montre, mais les bénéfices sont majeurs.

A ce titre, il serait pertinent de lancer une loi de programmation sur le vieillissement et l’organisation du système de santé à 5 ans. Nous avons besoin de visibilité. Aujourd’hui, nous pilotons à vue.

Il faut aussi s’interroger sur l’évolution du système vers un modèle non lucratif. La « PNLisation », c’est à dire une gouvernance prenant en compte la recherche d’équilibre financier, doublé d’un renoncement à la rentabilité visant à rémunérer des actionnaires donc des fonds d’investissement, pourrait offrir une réponse structurelle aux défaillances du secteur lucratif, notamment dans le médico-social. Elle permettrait une reprise des établissements défaillants par des acteurs d’intérêt général. Ce modèle est courant à l’étranger, notamment aux États-Unis, où les mutuelles sont actives à ce sujet. En France, il commence déjà à se développer sur le médico-social : il ne se passe pas une semaine sans que l’un de nos adhérents ne se rapproche d’un établissement en difficulté à la barre du tribunal, pour le maintenir au service des résidents.

Quels sont les freins identifiés ?

Le principal frein est l’absence de portage politique fort. Pour mettre en place un système à lucrativité encadrée, il faut prévoir un cadre juridique – et même législatif – permettant aux établissements de choisir leur statut (public, fondation, privé non lucratif…). Une sorte de droit d’option laissant la main à l’établissement lui-même !

Est-il pertinent de renforcer la résilience et la souveraineté à l’échelle européenne ?

La santé reste aujourd’hui une compétence nationale. Il existe peu de mutualisation réelle entre les États membres. Sur la formation et le recrutement, par exemple, nous observons plutôt une concurrence entre pays qu’une coopération. 

Néanmoins, il est pertinent de réfléchir à des mécanismes européens dans certains domaines : sécurité des approvisionnements, production pharmaceutique, dispositifs médicaux. Une approche mutualisée permettrait de peser davantage face à l’industrie. 

Des dispositifs d’intervention rapide, sur le modèle de la sécurité civile, pourraient aussi être envisagés en cas de crise sanitaire. 

Enfin, sur les sujets de recherche, d’innovation et d’intelligence artificielle, l’Europe peut jouer un rôle structurant, à condition de ne pas freiner l’usage des technologies par une régulation trop contraignante. Le cadre de confiance, avec une régulation adaptée, à construire est un levier important pour l’avenir de la santé des citoyens européens.