Prospective en santé : interview de Zaynab Riet

Quels sont, selon vous, les principaux risques susceptibles de peser sur le système de santé dans les 5 à 10 prochaines années ?

Nous sommes face à un double défi : répondre à une demande de santé croissante tout en sachant que les moyens, humains comme financiers, n’évolueront pas au même rythme.

Nous identifions ainsi plusieurs risques, souvent entremêlés, pouvant s’aggraver les uns les autres.

Le premier concerne l’adaptation du système de santé à une demande croissante : vieillissement de la population, augmentation des pathologies chroniques, hausse des cas de cancer (selon les projections de l’INCa), et effets du changement climatique.

Une partie de la réponse repose sur l’évolution des prises en charge : l’ambulatoire est développé en chirurgie et se déploie désormais en médecine. L’hospitalisation à domicile progresse également. Ces évolutions s’inscrivent dans un processus global de transformation, qui n’est pas encore achevé. Nous devons maintenir l’effort pour contenir ce risque. Par ailleurs, les établissements publics de santé et médicosociaux doivent accompagner et même porter le nécessaire tournant préventif dans un système de santé encore aujourd’hui centré sur le curatif et la capacité à prendre en charge du soin aigu.

Le deuxième risque est celui de la soutenabilité financière du système. Notre système solidaire a prouvé son efficacité (notamment sur l’espérance de vie), mais le déficit de la Sécurité sociale et des hôpitaux publics devient structurel. Le déficit des hôpitaux publics est lié à des facteurs exogènes : inflation, mesures salariales bienvenues mais insuffisamment financées.

Pour garantir l’avenir de notre système, nous plaidons dès aujourd’hui pour éviter les mesures de court terme qui rabotent les budgets, et pour privilégier des solutions durables.

Le troisième risque concerne la qualité et de la pertinence des soins. Il faut pouvoir dire qu’un euro dépensé en santé est un euro utile. Pour cela, il faut réduire les actes redondants, les prescriptions inutiles, les ruptures de parcours.

C’est un enjeu majeur pour notre système de santé, la pertinence doit nous permettre de nous assurer de la qualité des prises en charge tout en permettant la soutenabilité du système face aux nombreux enjeux qui se posent (vieillissement et augmentation des malades chroniques, démographie du personnel médical et soignant, tensions sur les finances publiques, etc.). Il est indispensable de faire de la pertinence des soins un levier concret d’engagement de l’ensemble des acteurs de santé, au service du patient.

Pour faire face à ce risque, la FHF propose de prévoir une véritable méthodologie à travers plusieurs prismes d’analyse et d’action :

• Agir sur la pertinence des actes par la mise en place de priorités nationales et d’outils de surveillance et de sanction adéquats.
• Au-delà d’une démarche à adopter sur les actes, la FHF propose de coupler cela à une action priorisée sur des parcours de soins. Un des enjeux essentiels est donc d’assurer une organisation structurée de l’offre de soins : la gradation des soins est en ce sens un levier indispensable pour assurer de la pertinence des parcours.
• La FHF appelle également des mesures de pertinence concernant les activités médico-techniques qui, par la place prépondérante qu’elles occupent dans le diagnostic et le suivi thérapeutique des spécialités médicales et chirurgicales, constituent un enjeu stratégique majeur pour les hôpitaux publics dans l’organisation de filières territoriales.
• Le sujet de la pertinence est également majeur en matière de consommation de médicaments et de dispositifs médicaux.

Un quatrième risque concerne le réchauffement climatique et les nécessaires transitions écologique et énergétique. Le réchauffement entraîne une hausse des besoins de soins, physiques comme mentaux. Il y aura des effets directs (canicules, pollution) sur la santé à gérer au quotidien.

Le système de santé et l’hôpital pèsent fortement sur l’émission des gaz à effet de serre (8% selon l’évaluation du Shift Project). Deux enjeux majeurs : réduction de l’empreinte carbone du système de santé et des hôpitaux, adaptation aux enjeux écologiques (prises en charge lors des épisodes caniculaires notamment, impact sur la santé de la pollution…)

Le cinquième risque est celui des inégalités d’accès aux soins.
Notre baromètre annuel FHF, publié en mars 2025, en dresse un constat plus que préoccupant :

• Plus de deux tiers des Français (68 %) déclarent avoir renoncé à au moins un acte de soin au cours des cinq dernières années, à l’hôpital comme en ville – une proportion en nette hausse par rapport à 2024 (63 %).
• Même lorsqu’ils parviennent à accéder à l’hôpital, plus d’un patient sur deux (54 %) rencontre des difficultés, contre 50 % en 2024. Les urgences cristallisent ces tensions : 39 % dénoncent des délais d’attente trop élevés, 36 % des examens médicaux absents.

Ces inégalités sont particulièrement marquées pour certaines populations :

Les femmes :

• 51 % estiment que leurs symptômes ont déjà été minimisés ou ignorés par un professionnel de santé, du fait de leur genre.
• 34 % déclarent avoir reçu des commentaires inappropriés sur leur apparence ou leur vie personnelle.
• 42 % ont vu leurs symptômes physiques attribués, sans investigation, à des causes psychologiques ou hormonales.
• 1 sur 5 (20 %) dit avoir subi une pression pour des interventions non désirées.

La psychiatrie :

• 1 personne sur 2 souffrant de troubles psychiatriques rencontre des difficultés d’accès aux soins, dont 47 % à cause des délais d’attente et 39 % évoquant une impossibilité d’obtenir un rendez-vous.
• Ce déficit d’offre est aggravé par un climat de stigmatisation persistant : 82 % des Français jugent que les troubles psychiques restent un tabou.

Dans ce contexte, les établissements médico-sociaux publics et les hôpitaux publics jouent un rôle crucial de rempart contre les fractures sociales et territoriales. Ils se distinguent pourtant par un reste à charge plus faible, un niveau de médicalisation plus élevé, et une qualité de prise en charge reconnue – notamment durant la crise du Covid. Dans de nombreux territoires fragiles, ils demeurent le dernier filet de sécurité sanitaire face au cumul des vulnérabilités : espérance de vie plus basse, addictions, chômage, pauvreté.

Un sixième risque est technologique. Les hôpitaux sont des cibles fréquentes en matière de cybersécurité. Ils doivent aussi garantir une utilisation éthique et efficiente de l’IA. La vigilance doit être constante.

Enfin, un dernier risque, sans doute le plus structurant, est celui de l’absence de vision stratégique pour notre système de santé. À force d’accumuler des mesures court-termistes, de réagir dans l’urgence aux tensions, sans cap clair ni objectifs partagés, nous risquons de compromettre durablement notre capacité collective à faire face aux défis sanitaires, sociaux et environnementaux des prochaines décennies. Le remède, nous l’avons formulé : une loi de programmation en santé, fondée sur des objectifs pluriannuels, des investissements ciblés et une gouvernance rénovée. Nous avons d’ailleurs rédigé au printemps dernier une proposition de loi complète, clé en main, librement accessible en ligne. C’est une condition essentielle pour redonner de la lisibilité, de la cohérence et de la confiance à l’ensemble des acteurs du système.

La loi de programmation est disponible ici :

Un ou plusieurs de ces risques vous semblent-ils particulièrement sous-estimés ? 

La pertinence des soins est souvent sous-estimée ou, peut-être évitée, car c’est un sujet complexe, qui remet en cause des pratiques, parfois des logiques économiques.

C’est un sujet aussi complexe que pertinent et prometteur. La pertinence des soins constitue un levier efficace, à notre portée, pour garantir la qualité des soins, la soutenabilité du système dans son ensemble, et dégager des marges pour investir dans la prévention.

Une approche systémique est possible : elle exige du courage politique, de la transparence, et une méthode concrète. Nous la proposons. Nous invitons à nous engager collectivement à soigner la bonne personne, au bon moment, au bon endroit et pour la bonne raison.

Nous proposons une méthode : définir des priorités nationales, comparer les pratiques sur certains actes, agir sur les modalités de prise en charge clinique, avec des leviers financiers d’incitation.

Prenons l’exemple de l’imagerie conventionnelle : on estime que 30 % des actes pourraient être évités, car redondants avec scanner ou IRM. On pourrait agir par des leviers tarifaires, en valorisant mieux les actes lourds (imagerie de coupe ou interventionnelle), et en désincitant certains examens conventionnels. Concrètement, nous pourrions économiser ainsi jusqu’à 300 millions d’euros par an.

Autre exemple, où les gains s’articulent sur la sécurité des patientes : les taux de césarienne. Lorsqu’elle est médicalement nécessaire, il n’y a pas débat. Mais certaines variations sur les statistiques de recours à cette intervention entre établissements interrogent. Dans ce cas, la tarification est identique à un accouchement par voie basse mais il y a bien des impacts conséquents avec une récupération plus longue pour la parturiente, des risques de complications plus élevés, des coûts indirects, etc.

Quelles sont les spécificités du système français face à ces risques ?

Notre système se caractérise par une protection sociale universelle, et un maillage d’établissements publics présents sur tout le territoire. L’hôpital public assure 85 % de la permanence des soins, forme les soignants, mène la recherche clinique et innove. Il joue un rôle de socle, de « bouclier sanitaire ».

Nos fragilités résident dans la soutenabilité financière, l’orientation curative de notre système, et la pénurie de personnels. Il nous manque une stratégie forte en matière de prévention et de médecine de proximité. Or, notre politique budgétaire pour la santé est trop court-termisme pour le permettre.

Quelle mesure prioritaire prendriez-vous si vous en aviez le pouvoir ? 

Nous croyons à la responsabilité populationnelle. C’est une expérimentation en cours depuis 2019 (article 51), autour du diabète de type 2 et de l’insuffisance cardiaque, en particulier chez les personnes âgées et polypathologiques.

Elle repose sur une logique de pyramide des besoins, adaptée à toute la population concernée d’un territoire, allant des personnes à risque à celles déjà en situation de recours fréquent aux soins. Elle implique tous les acteurs d’un territoire : soignants, élus, associations.

Les premiers résultats sur les territoires engagés dans cette expérimentation sont probants : -33 % de passages aux urgences, -50 % de séjours longs pour les patients diabétiques, et un coût par patient inférieur de 6 % à la moyenne nationale.

Nous souhaitons un portage national pour généraliser cette approche, conformément à ce qui est inscrit dans la loi.

Quelles conditions sont nécessaires pour réussir ce type de réforme ? 

La réussite de ce modèle repose d’abord sur un portage national fort, pour permettre sa généralisation à grande échelle, au-delà des territoires expérimentateurs. Elle suppose également la mise en place d’un modèle financier adapté, aligné sur les résultats de santé et la coordination des parcours, et non uniquement sur l’activité. Enfin, elle nécessite une simplification des cadres réglementaires et institutionnels, pour faciliter l’action territoriale et l’engagement de tous les acteurs – soignants, élus, usagers – dans une logique de responsabilité populationnelle.

Les conditions nécessaires relèvent aussi des ressources humaines : il faut attirer les compétences nécessaires, sur le bon territoire, avec une formation adaptée aux besoins de la population.

L’hôpital et les cliniques doivent-ils rester au cœur du système de santé ?

Les établissements publics de santé sont évidemment, de par leur place, leur rôle et leur maillage couvrant l’intégralité des territoires, très structurants dans l’offre de soins. Pour autant, ils ne peuvent agir seuls et ne disposent pas de tous les leviers. L’optimisation des parcours de soins et de santé (intégrant la prévention et l’aller vers) nécessite donc l’action coordonnée de tous les acteurs qui doivent tous contribuer à l’effort collectif.

Une stratégie européenne en santé vous paraît-elle pertinente ?

La réponse est oui, sans ambiguïté. Sur des sujets comme l’intelligence artificielle, les données de santé, la cybersécurité, la production de médicaments essentiels, une réponse européenne est nécessaire.

Aujourd’hui, en cas de crise, les pays gèrent chacun leurs stocks avec une préférence nationale. Or une stratégie industrielle et réglementaire européenne coordonnée permettrait de renforcer notre résilience. Cela exige des moyens, une évolution législative et une volonté politique forte.