La récente publication du rapport européen sur les Never Events par Relyens a relancé le débat sur les risques évitables et la nécessité de renforcer la prévention au sein des établissements de santé.
En tant que groupe européen leader en assurance et gestion des risques sanitaires, Relyens promeut une culture fondée sur l’anticipation, la prévention et l’amélioration continue, considérant les Never Events non pas comme des échecs isolés, mais comme des signaux de vulnérabilité structurelle à aborder selon une perspective systémique et non punitive.
Dans ce contexte, nous avons souhaité intégrer la vision experte du Dr Arimany, afin d’enrichir et de compléter notre expérience en gestion des risques, en apportant un regard indépendant et spécialisé permettant de mieux comprendre, prévenir et gérer ces événements.
Dr Arimany Manso, directeur de la Chaire de Médecine Légale, Responsabilité Professionnelle et Sécurité Clinique de l’UB, Professeur Agrégé de Médecine à l’Université de Barcelone et Médecin Consultant 2 de l’Unité Qualité et Sécurité Clinique de l’Hôpital Clínic de Barcelone.
Comment évaluez-vous le concept de « Never Event » dans le contexte européen ?
Du point de vue des unités de gestion des risques, des services de qualité et sécurité clinique et des unités hospitalières de médecine légale, les Never Events doivent être interprétés comme des indicateurs de défaillance systémique grave. Ce sont des faits nécessitant une analyse immédiate, exhaustive et détaillée, non seulement pour éviter leur répétition, mais aussi parce qu’ils peuvent donner lieu à des réclamations judiciaires ou extrajudiciaires avec des conséquences importantes pour les institutions et les professionnels de santé.
Dans ce sens, la médecine légale et médico-légale, en tant que spécialité chargée de l’analyse de la responsabilité sanitaire, joue un rôle stratégique dans l’approche des Never Events.
En conclusion, pour que la définition de Never Event ait un impact réel sur les organisations sanitaires, il est indispensable d’avoir une conceptualisation claire et homogène, son intégration dans les systèmes de gestion des risques, un engagement institutionnel envers la culture de sécurité et l’utilisation de ces événements comme outils d’apprentissage systémique et d’amélioration continue. institucional con la cultura de seguridad y la utilización de estos eventos como herramientas de aprendizaje sistémico y mejora continua.
Le Panorama 2025 Never Events en Europe indique que de nombreux Never Events se produisent dans des contextes programmés. Quelles améliorations systémiques suggéreriez-vous ?
D’un point de vue européen, la publication est particulièrement pertinente, proposant une liste consensuelle de Never Events applicable à différents contextes de soins. Compte tenu de l’ancrage et de l’expérience étendue de Relyens dans la gestion des risques sanitaires à l’échelle européenne, ce document peut constituer une base solide de consensus pour les organisations sanitaires. Son intérêt principal réside dans la possibilité d’homogénéiser les définitions, de faciliter la comparaison entre systèmes, de promouvoir l’apprentissage systémique et d’avancer vers une réglementation plus cohérente en matière de sécurité des patients.
Les Never Events ne résultent généralement pas d’une cause unique ni d’une erreur isolée. Dans la pratique clinique, ils sont le fruit d’une combinaison de facteurs multifactoriels incluant défaillances organisationnelles, lacunes du système et erreurs humaines, entraînant finalement un dommage grave pour le patient. Cette réalité est particulièrement manifeste dans les procédures programmées, où, en théorie, le risque devrait être mieux contrôlé.
Une communication insuffisante entre professionnels constitue un autre facteur déterminant. L’absence de vérifications conjointes, la transmission incomplète des informations cliniques et l’existence de hiérarchies rigides compliquent la détection précoce des erreurs. De même, les erreurs d’identification du patient et des interventions restent un problème majeur, notamment lorsque les systèmes de vérification sont appliqués automatiquement sans contrôle effectif.
D’un point de vue organisationnel, la gestion du temps et de la charge de travail joue également un rôle clé. Les programmations excessives, les changements de dernière minute, les transitions de soins défaillantes et la fatigue du personnel augmentent le risque d’erreur.
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L’impact sur les professionnels est évoqué. Quelles stratégies considérez-vous prioritaires pour les protéger ?
Les Never Events ont un impact profond sur les professionnels concernés, qui peuvent développer un stress aigu, un syndrome de la « seconde victime », une perte de confiance professionnelle et, parfois, adopter une médecine défensive. Il est nécessaire d’assurer une protection institutionnelle de ces professionnels.
Une stratégie prioritaire consiste à distinguer clairement l’analyse de l’événement de l’attribution des responsabilités. La réaction initiale du système ne doit pas être punitive, mais orientée vers la compréhension des causes de l’erreur. Il est tout aussi essentiel de mettre rapidement en place des programmes de soutien psychologique confidentiels, ainsi que des orientations juridiques claires permettant de réduire l’incertitude légale.
D’un point de vue de la gestion institutionnelle, il est crucial de promouvoir une culture organisationnelle juste, distinguant l’erreur humaine de la négligence grave, afin d’éviter la stigmatisation du professionnel. Protéger le professionnel concerné n’est pas incompatible avec l’analyse rigoureuse de l’événement ; au contraire, c’est une condition nécessaire pour une gestion adéquate du risque et pour la sécurité du patient.
S’il ne fallait prioriser qu’une seule mesure pour éviter ces événements, laquelle serait-ce ?
S’il fallait privilégier une seule mesure pour prévenir les Never Events, ce serait de mettre en place une véritable culture de la sécurité, efficace et appliquée au quotidien dans la pratique clinique, au sein de laquelle les professionnels puissent identifier, signaler et corriger les risques sans crainte.
Du point de vue de la gestion des risques dans le domaine de la santé, cette culture est le fondement qui permet aux protocoles, à la formation et checklists de fonctionner réellement. Sans elle, toute mesure technique finit par n’être que purement formelle et perd son caractère préventif.
Dans une perspective de gestion des risques sanitaires, cette culture d’anticipation et d’apprentissage continu promue par Relyens est un levier essentiel pour protéger le patient, soutenir les professionnels et renforcer la pérennité du système de santé.
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